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英国皇家医学会院士 北京市朝阳糖尿病医院院长

之十一

北京晚报 专题报道 2006.11.17
http://epaper.bjd.com.cn/wb/20061117/200611/t20061117_120598.htm
 
  4月16日,本报发表通讯《站在国际前沿的糖尿病专家》及《把握科学利器,战胜糖尿病魔》的糖尿病知识科普文章后,在读者中引起强烈反响;数以千计的读者朋友给我们和王执礼教授本人来信来电,咨询糖尿病防治的相关问题。限于问题多种多样及糖尿病的问题专业性强,我们不能一一回复做答。应广大读者的强烈要求,本报请王教授就读者所提出代表性的问题,给读者朋友系列解答。
 
治疗糖尿病贵在个体化
   在11月14日世界糖尿病日到来之际,我们请来了英国皇家医学会院士、北京市朝阳糖尿病医院院长王执礼教授来解答糖尿病患者的有关问题。
 
  患者问: 我是患病8年的糖尿病人,先后服用五六种降糖药,血糖控制的都不理想。我未作过正规系统的检查,都是看别的病友用什么药,我就用什么药。现在我又用上胰岛素治疗,血糖仍然不理想。空腹血糖7.8mmol/L,餐 后 血 糖14.6mmol/L。且手足发麻,时常感觉胸闷。听病友说,有一种新药的降糖效果不错,他服用效果不错,我能服用吗?治糖尿病到底哪一种办法好?有什么“特效”药吗?
 

  王教授答:人类医学发展到今天,还没有办法根治糖尿病,但糖尿病人将血糖稳定在理想范围,控制或避免并发症的发生,则是完全有可能的。其关键是要体现个体化科学合理的治疗,即针对不同病人不同的情况和发病特点,应用针对性很强的治疗方案。“千人一方”既不能取得好的临床效果,又会造成对机体的危害。糖尿病发病原因复杂,受损害器官广泛,并发症多,致残、致死率高,给治疗造成了很大的困难,也给患者本人、家庭及社会造成了极大的痛苦和负担。实际情况是,在糖尿病早期尚无严重并发症时,部分2型糖尿病患者经过科学合理个体化治疗可以达到“把血糖控制在满意”的状态,而且可以防止、阻断及延缓并发症的发生发展,实现“不影响人的寿命和生活质量的目标”。因此,应用科学的个体化治疗糖尿病的方法,不仅可以减轻患者的痛苦,提高其生活质量,而且具有较好的社会和经济效益,这也就是患者所期望的“特效”疗法。
   对于1型糖尿病患者,要终生给予胰岛素替代性治疗,同时根据其生长发育、营养、活动量等情况,采取饮食、运动、药物等综合疗法,使糖尿病患者血糖控制在正常或理想水平,从而避免或延缓并发症的发生和发展。对于青少年1型糖尿病患者来说,要通过科学合理的治疗,使其实现正常生理发育及和常人一样工作、学习和生活的目的。
   2型糖尿病的治疗比较复杂,发病隐匿,潜伏期比较长,平均为5至11年,其中大部分患者合并肥胖或代谢综合征的其他表现,如高血压、高脂血症、微量蛋白尿等;另外,就诊患者病程长短不一,既往治疗方法多样,有的很不规范,如果多种危险因素在同一个人身上聚集,可导致器官广泛受损,心脑血管、眼睛、肾脏、皮肤,神经及糖尿病足等各种并发症的出现。
   有的患者有这样的误区,认为血糖控制得好,就是治疗成功,其实不然,糖尿病患者的血糖达标,只是整体治疗中一部分;而2型糖尿病人治疗的关键在于最大程度地修复已受损伤的胰岛细胞,并使之得到不同程度的恢复,使高质量的内源性胰岛素分泌增多,胰岛素受体活性增强。这样,不仅血糖能维持在满意水平,而且还可防止并发症的发生与发展。当患者罹患糖尿病后,其心血管风险相对提前了10年左右,而脑血管风险相对提前10至20年。糖尿病患者在控制血糖使其达标的同时,采取“保护胰岛细胞综合疗法”,最大限度地保护受损伤的胰岛细胞,并促进其功能得到不同程度的恢复;而且,对并发症也需要予以科学合理的治疗;并且避免在治疗糖尿病的过程中,因治疗方法不科学而对其他器官或组织产生损害。例如临床中经常见到这样的情况,患者已经出现肝肾功能损害了,还在继续服用二甲双胍类及其他对肝、肾有副作用的药物等,表面上,患者血糖控制在较满意水平,而实际上胰岛功能在进一步受损,并发症在迅速地发生、发展。这样的治疗结果是缺乏针对性的科学合理治疗带来的后果。
   一般来讲,科学合理的个体化治疗包括四个部分:平衡膳食、科学锻炼、定时监测、合理用药。这是提高疗效的基本因素。但如何做到这四点,对于不同的病人方法是不同的。严格说,没有任何两个人的治疗方法是完全一致的。他(她)们的身高、体重、基因、精神状态、病史长短、工作性质、生活方式、病情轻重、胰岛细胞功能状态、实验室检测指标和并发症不同,决定了每个病人具有各自不同的疾病特点,需要对不同的病情采取不同的治疗措施。

   体现个性化治疗方法要注意以下方面:第一了解病人的发病特点以便在治疗中采取针对性的措施对于1型糖尿病患者来说,其胰岛素分泌水平处于绝对缺乏的状态。因此,进行胰岛素替代治疗是唯一可行和合理的选择。而对于2型糖尿病患者来说,予以积极的治疗是有可能使受损伤的胰岛细胞得到不同程度的修复并不同程度恢复功能;再如同样是2型糖尿病,有的患者表现为胰岛素抵抗,即人体胰岛素受体的生物敏感性降低,导致高胰岛素血症,对血管内皮损害造成组织损伤产生并发症。有的表现胰岛B细胞的严重损害,即胰岛B细胞功能严重减退和凋亡,糖代谢严重紊乱,血糖水平很高,因高糖毒性和高糖所致的高渗性进一步损害胰岛细胞及胰岛素受体,使人体新陈代谢的内环境恶化,心、脑、肝、肾等脏器组织受到损害。总之,每个糖尿病人发病特点不同,治疗方法也不尽相同。
   第二了解患者的并发症情况以便在治疗中趋利避害达到整体治疗效果对于2型糖尿病患者,其糖化血红蛋白每增加1%(正常6.5%以下),其并发症风险程度增加17%。胰岛素抵抗也是很多2型糖尿病发生、发展和并发动脉粥样硬化的共同基础。同时该类患者多表现为多种代谢成分异常而聚集的病理生理状态:如肥胖、高脂血症、高血压、高尿酸血症、高微量蛋白尿等等。资料统计显示,大约80%的第一次就诊的糖尿病患者已经有了1个并发症,大约50%的患者有2个以上的并发症。因此,需要对初次就诊的患者尽可能作相关并发症的检查,例如胰岛A细胞、B细胞、D细胞、PP细胞功能检查等,提示免疫系统是否参与发病的GAD、IAA、ICA、C反应蛋白以及眼睛、心脑血管、肝肾器官、周围神经和周身大小血管检查等,以便及早发现重要脏器的急慢性并发症情况,并判定其严重程度,并根据情况决定是否采取措施及采取什么措施。并且,在治疗中要考虑药物间的相互影响,总的原则是,要保护胰岛细胞和靶器官、靶组织,先让胰岛细胞“休息”,然后才有可能得到不同程度的修复,在治疗糖尿病的过程中尽量避免药物对人体产生毒副作用;治疗并发症和合并症时不要加重糖代谢紊乱。
   第三需了解清楚合并症情况更好地体现治疗的个体化合并症的存在使患者的病情更为复杂。他可能与糖尿病本身和并发症情况没有太大关系,可是合并症既影响健康,也会在治疗合并症的过程中可能对糖代谢和并发症产生不利的影响,因此也需要同时予以重视。比如哮喘病人合并糖尿病,在治疗过程中,就要兼顾二者关系,既要控制好血糖,防治糖尿病并发症,又要在选择抗哮喘药物治疗原发病时,避免或减少对糖代谢的影响。再如甲状腺机能减退病人合并糖尿病,在治疗“甲减”时,要注意药物对血糖的产生的影响。
   我院曾治疗这样一个典型病例。患者葛XX,男,48岁,因糖尿病10年,入住我院治疗。入院检查:身高177cm,体重94kg(标准体重72kg,超重25%以上),体重指数30kg/m2(正常男性21至25kg/m2),入院前血压曾高达160/106mmHg。患者患糖尿病10余年,先后在美国、香港及国内三甲医院治疗,血糖控制始终不理想。入院时空腹血糖11.18mmol/L,餐后血糖16.64mmol/L,自觉心胸憋闷,手足麻木,左踝关节疼痛。进一步作相关检查显示:该患者胰岛素释放试验显示胰岛素抵抗伴分泌高峰延迟,糖化血红蛋白8.8%(正常6.5%以下),甘油三脂2.25mmol/L(正常1.7mmol/L以下),尿蛋白++,尿微量白蛋白579mg/L(正常值0至30mg/L),血流变检查发现该患者高粘血症,超声检查发现患有中度脂肪肝、颈及下肢动脉粥样硬化改变,心电图显示下壁心肌缺血。入院诊断2型糖尿病并发视网膜动脉硬化,糖尿病性肾病,糖尿病性心肌病变,糖尿病性周围神经病变,高粘血症,高脂血症,脑、颈、下肢动脉硬化症,高血压,痛风。该患者发病特点如下:1)2型糖尿病导致眼、肝、心、肾、神经、血管等多脏器及组织的损害。2)高血糖、高血压、高血脂、痛风、脂肪肝,多种病理状态聚集,符合代谢综合征的诊断标准,可诊断为代谢综合征。3)通过病史发现,患者由于治疗方法针对性较差,长期血糖不稳定,因糖毒性和高渗性的危害,致使胰岛B细胞功能及胰岛素受体严重损害。

   针对病人的上述特点,我们采取如下治疗措施:1)指导患者采取针对性强的科学饮食和运动疗法。2)采取“保护胰岛细胞综合疗法”,首先让胰岛细胞“休息”,既而修复患者已受损伤的胰岛细胞,并使之尽可能不同程度的恢复功能,使高质量的内源性胰岛素分泌增多和胰岛素受体活性增强。3)全面控制影响机体代谢内环境的异常因素,积极治疗代谢综合征,达到改善胰岛及全身组织器官的微循环和改善细胞代谢内环境的目的。通过这些针对性很强的科学,系统的治疗,患者住院34天出院时,空腹血糖5.5mmol/L(治疗前:空腹血糖11.18mmol/L),餐后2小时血糖5.2mmol/L(治疗前:餐后2小时血糖16.64mmol/L),平均血糖6.2mmol/L(治疗前:平均血糖13.9mmol/L),糖化血红蛋白6.1%(治疗前:糖化血红蛋白8.8%),体重从94kg下降至81kg,血压110/75mmHg,甘油三脂1.1mmol/L(治疗前:甘油三脂2.25mmol/L),尿微量白蛋白18mg/L(治疗前:尿微量白蛋白579mg/L),临床症状得到满意控制而出院。出院后,患者积极采取科学饮食和运动疗法,配合少量胰岛素治疗(胰岛素由入院治疗时33单位减至7.8单位),两个月后复查,体重从94kg减至84kg,且空腹血糖5.0至6.0之间,餐后2小时血糖6至8之间,脂肪肝由中度转为轻度,心肌缺血明显改善,心电图已恢复正常,血脂正常,体力增强,精力充沛,目前已停用胰岛素及口服降糖药,仅用饮食和运动疗法但血糖仍控制在满意水平。
   由上看出,对于糖尿病患者所谓的“特效”办法,就是在了解每个病人的发病特点,临床症状,检测指标及有无并发症或并发症发生发展过程的基础上,采取科学合理的个体化的综合治疗方案,这样才能有的放矢,取得很好的临床效果。

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