院内新闻

英国皇家医学会院士 北京市朝阳糖尿病医院院长

之十一

北京晚报 专题报道 2007.1.26
http://epaper.bjd.com.cn/wb/20070126/200701/t20070126_160020.htm
 
  4月16日,本报发表通讯《站在国际前沿的糖尿病专家》及《把握科学利器,战胜糖尿病魔》的糖尿病知识科普文章后,在读者中引起强烈反响;数以千计的读者朋友给我们和王执礼教授本人来信来电,咨询糖尿病防治的相关问题。限于问题多种多样及糖尿病的问题专业性强,我们不能一一回复做答。应广大读者的强烈要求,本报请王教授就读者所提出代表性的问题,给读者朋友系列解答。
 
(之二)
-- 糖尿病合并代谢综合症如何治疗?
 
  患者问: 我自2004年3月因反复发作的口腔溃疡和痛风到医院看病,体检中发现血糖偏高(空腹血糖6.8mmol/L,餐后2小时血糖9.6mmol/L),甘油三酯3.6mmol/L,血压145/95mmHg。我身体较胖,身高170cm,体重88kg(身体超重35%以上),平时倦怠乏力,不爱运动。我两年多来,采取口服降压、降酯、复合维生素等非正规性系统性治疗,效果不理想,且有逐年加重趋势。于2006年11月做身体检查,血糖空腹7.8mmol/L,餐后2小时血糖13.6mmol/L,确诊为2型糖尿病,并发现合并重度脂肪肝。尿中β2球蛋白增高,且口腔溃疡发作程度日趋严重。并且我现在的肝功能也不好(转氨酶高),给药物治疗疾病带来很大麻烦,且经常出现胸闷和胸痛。请问王教授,像我这种情况,应采取哪些治疗措施?
 

  王教授答:
   第一从诊断上来说,你符合糖尿病且合并代谢综合征的标准。
   人体内最重要的代谢物质是碳水化合物、脂肪和蛋白质。在致病因素的作用下,人体可出现各种代谢成分异常而导致的一种或多种并存的病理状态,即一个患者身上可单独或同时出现糖耐量受损,糖尿病、高血压、高血脂、肥胖和胰岛素抵抗所导致的症状和体征。既往认为,高血压、冠心病、脑中风、糖尿病等是彼此分割的互不相关的疾病,或者是糖尿病晚期的并发症。现经临床研究表明,这些疾病既相互独立,又有内在联系。这个内在联系,就是人体胰岛素抵抗所致的糖代谢、脂肪和蛋白质代谢紊乱。人们把以胰岛素抵抗为核心的多种疾病的总和,即患者身上同时和先后出现肥胖、糖、脂代谢紊乱,高血压相互并存、互为因果的一组疾病,总称之为代谢综合征(简称(MS)。
   代谢综合征的危害很大,概括说来有如下几点:①代谢综合征可使人体碳水化合物、脂肪、蛋白质三大营养物质代谢紊乱,导致人体营养吸收和合成障碍,严重影响细胞和机体的新陈代谢。
   ②代谢综合征对人体的小血管及大中血管产生进行性损害,由于微循环障碍和大中血管病变,可引起人体心、脑、肾、肝和神经等多脏器组织的功能障碍,机体功能减退。
   ③代谢综合征可引起人体神经和体液调节异常,人体代谢内环境发生化学和物理状态非正常改变,加速细胞的损害甚至凋亡。由于人体免疫系统受到损害,机体防御能力降低。从而产生很多相关疾病。据统计:有近百种疾病的发生,都与代谢综合征因素有关。
   临床上诸多疾病如冠心病、心肌梗塞、脑中风、高血压、肿瘤(乳腺癌、前列腺癌、大肠癌)、脂肪肝、痛风、糖尿病、高血压肾病、糖尿病肾病、白内障、青光眼、男性性功能减退、女性月经不调等都与代谢综合征有关。
   “胰岛素抵抗”是代谢综合征“始动”因素。人体靶器官上存有一种特殊蛋白——胰岛素受体,这种受体与胰岛素发生有效的特异性结合后,才能使胰岛素发挥其应有的生物活性,既而使糖进入细胞内经过氧代谢产生能量供人体利用。
   胰岛素抵抗就是当外周组织对胰岛素作用敏感性降低、胰岛素生物活性下降。为了克服这种胰岛素抵抗状态,机体就会过多地增加胰岛素分泌,从而表现为高胰岛素血症。长期高胰岛素血症,就会导致血管发生损伤,并对机体产生一系列的致病性影响,促进高血压、糖尿病、冠心病、心肌梗塞、脑血管意外导致严重影响机体健康甚至危及生命的多种疾病发生。
   胰岛素抵抗是代谢综合征和糖尿病共同的病理基础。胰岛素抵抗阶段的高胰岛素血症,是代谢综合征和糖尿病发病的共同的早期阶段。虽然高胰岛素血症在此阶段不一定有高血糖,但如任其发展,不经科学的专业医学干预,迟早会发展成糖尿病。预防和治疗胰岛素抵抗,可阻断、避免代谢综合征和糖尿病的发生。
  第二关于你的病情,采取何种治疗措施,我认为要针对你本人的发病特点,制定个体化的治疗方案,采取整体的、系统的、科学的治疗,以达到标本兼顾的治疗效果,实现长寿和高质量的生活。
   首先,就你发病特点来说,不仅表现代谢综合征和糖尿病两种病理特征,而且有多种糖尿病并发症。空腹血糖7.8mmol/L,餐后2小时血糖13.6mmol/L,已符合糖尿病诊断标准。肥胖和糖尿病可有脂代谢异常,使脂肪在肝细胞内过多沉积而形成脂肪肝。正常情况下,肝内脂肪只占肝重量的3%至5%,若肝中的脂肪含量超过肝重的10%,称之为脂肪肝。肥胖和糖尿病人的脂代谢紊乱,血脂水平比常人高,大量的脂肪在肝内沉积,加之糖尿病人体内的高糖毒性和高脂毒性产生的损伤,使肝脏的血管、肝脏的新陈代谢和微循环发生障碍,肝内的代谢产物不能及时的清除而蓄积,都成为脂肪肝形成的原因。你患有严重的脂肪肝,加之长期服用各种有损肝脏的化学药物,肝细胞受到持续性的显著损伤,这就是你转氨酶升高的原因。糖尿病的基本病理改变是高糖毒性损害人体的大中小及微血管。高血压和高血糖的双重病理生理作用,使你肾脏的毛细血管受到损伤,引发糖尿病肾病。你尿β2微球蛋白0.78mmol/L(正常值 0.3mmol/L)说明已出现早期糖尿病肾病。糖尿病人由于血糖浓度高,易使机体免疫能力下降,可抑制白细胞的吞噬功能,使口腔内黏膜防御能力差,可产生炎症且反复感染。这就是你长期口腔溃疡反复发作经久不愈的原因。此外,你胸闷、胸痛也提示可能发生了糖尿病心肌病变的并发症,应进一步系统检查,应及早采取科学的预防和治疗措施,避免发生危险。糖尿病同时合并代谢综合征时,两种疾病互为因果,对机体危害是严重的。我建议你做一下系统的检查,包括糖尿病专业检查,和糖尿病的相关并发症检查。因为只有系统检查,才能发现早期并发症,并找出发病原因和了解疾病的特点,为制定针对患者的个体化治疗方案,提供科学依据。
   其二,采取“保护胰岛细胞”,改善胰岛及全身微循环,改善因高糖毒性和脂毒性而受损伤的神经组织代谢状况,改善人体细胞的代谢内环境,增强人体细胞的新陈代谢。是治疗糖尿病和代谢综合征的基本手段。临床研究表明,“保护胰岛细胞”不仅能平稳地降低血糖,减轻糖毒性和脂毒性对全身细胞的危害,而且还能不同程度地修复已受损的胰岛细胞。另外,由于全身微循环的改善,人体的胰岛素受体的敏感性增高,胰岛素和胰岛素受体得以很好地结合,发挥良好的生物效应,人体的碳水化合物、脂肪、蛋白质等营养代谢的紊乱状态,就会得以纠正,糖尿病和代谢综合征共同的发病土壤——胰岛素抵抗,就会得以改善,甚至消除。保护胰岛细胞对糖尿病和代谢综合征有着“双重”的治疗作用,成为治疗糖尿病合并代谢综合征疾病的重要措施。
   此外,对于代谢综合征和伴有肥胖的糖尿病人来说,减轻体重是非常重要的治疗环节。因为肥胖或超重不仅可加重机体尤其是心脏负荷,而且可降低胰岛素受体的敏感性,促使产生胰岛素抵抗。糖尿病和代谢综合征,由于血液中游离脂肪增多,血粘度稠度高,易引起动脉粥样硬化,常侵犯冠状动脉、脑动脉、肢体大动脉,易引起冠心病、脑血管病和糖尿病周围血管和神经病变。肥胖型糖尿病,应通过综合措施,消耗人体多余的能量和脂肪,以达到减轻体重和控制血糖的目的。饮食上要严格限制总热量,采用血糖生成指数低的食物,多食含有膳食纤维、低糖、低盐、低脂、低胆固醇的食物。糖尿病肾病患者,应科学地摄入蛋白质,以免损害肾脏。此外,科学的体育锻炼也是降低体重的有效方法。但对于你这种罹患多种并发症的患者,运动量、运动时间、运动方式、运动注意事项,宜在有经验的糖尿病专业医生指导下进行,以免因运动不得法反而损害身体。
   朝阳医院有这样一个典型病例:
   患者达某,男,34岁,身高185cm,体重108.5kg,超重35%。患糖尿病7年,长期服用二甲双胍,后因服药和血糖控制不佳来我院治疗。入院时空腹血糖15mmol/L,餐后2小时血糖21mmol/L,糖化血红蛋白8%(正常6.5%),诊为2型糖尿病。尿微量白蛋白534mg/L(正常值0-30mmol/L)显示糖尿病肾病。甘油三酯11.55mmol/L(正常值1.88mmol/L),显示高脂血症。胰岛细胞功能检测显示胰岛素抵抗且胰岛素分泌高峰延迟。心电图显示心肌缺血。B超显示重度脂肪肝。神经电生理显示糖尿病周围神经病变。患者现有2型糖尿病合并心、肝、肾、神经、血管等诸多并发症。又因高血糖、高体重、高血脂符合代谢综合征标准。患者入院后,我们指导其应用科学的饮食和运动,并采用以“保护胰岛细胞为中心的系统方法”,经住院治疗2周后,肾功能的早期损伤明显恢复。尿蛋白从(+)恢复到(-),尿微量蛋白从:534mg/L恢复到76mg/L;甘油三酯血由11.5mmol/L降到1.1mmol/L(正常范围);心电图提示心肌缺血明显改善。总之,以保护胰岛细胞为中心的系统方法,不仅使高血糖迅速下降并保持在正常范围,而且还明显地延缓阻断了其并发症的发生和发展。使血脂由很高的病理状态转为正常范围,并使已受损伤的心、肾、血管等组织、器官得到不同程度的修复。为今后的高质量生活奠定了重要基础。

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