人民政协报 健康周刊 2008.07.09
 
   本报发表《糖尿病:终生治疗并不意味终生用药》的糖尿病知识科普文章后,在读者中引起强烈反响;数以千计的读者朋友给我们和王执礼教授本人来信来电,咨询糖尿病防治的相关问题。限于问题多种多样及糖尿病的问题专业强,我们不能一一回复作答。应广大读者的强烈要求,本报请王教授就读者所提出代表性的问题,给读者朋友系列解答。
 
(糖尿病防治系列谈八)
 
 
  患者问:  我是患病 8 年的糖尿病人,先后服用五、六种降糖药,血糖控制的都不理想。我未作过正规系统的检查,都是看别的病友用什么药,我就用什么药。现在我又打上胰岛素治疗,血糖仍然不理想。空腹血糖 7.8mmol/L ,餐后血糖 14.6mmol/L 。听病友说,有一种叫“诺和龙”的新的降糖药效果不错,他服用效果不错,我能服用吗?治糖尿病到底哪一种办法好?
 

  王教授答:
   糖尿病患者要想得到较好的治疗效果,关键在于采用个性化和科学合理的治疗,即针对不同病人不同的情况和发病特点,应用针对性很强的治疗方案。千人一方既不能取得较好临床效果,又会造成对机体的危害。

   对于 1 型糖尿病患者,要终生给予胰岛素替代性治疗,同时根据其生长发育、营养、活动量等情况,采取饮食、运动、药物等综合疗法,使糖尿病患者血糖控制在正常或理想水平,从而避免或延缓并发症的发生和发展。对于青少年 1 型糖尿病患者来说,要通过科学合理的治疗,使其实现正常生理发育及工作、学习和生活的目的。

   2 型糖尿病的治疗比较复杂。 2 型糖尿病病人占糖尿病患者的比例比较大,约占 90-95% ,患者的发病人数比较多;发病隐匿,潜伏期比较长,平均为 7-11 年,其中大部分患者合并肥胖或代谢综合症的其他表现,如高血压、高脂血症、微量蛋白尿等;另外,就诊患者病程长短不一,既往治疗措施多样,使病情复杂,如果多种危险因素在同一个人身上聚集, 导致器官广泛受损,心脑血管、眼睛、肾脏、皮肤神经及糖尿病足等各种并发症的出现,治疗中需要涉及的疾病间相互制约的因素多,这就加大了治疗的难度和复杂性。有的患者有这样的思想误区,认为血糖控制得好,就是治疗成功,其实,糖尿病患者的血糖达标,只是整体治疗中一部分;而 2 型糖尿病人治疗的关键在于,最大程度地修复受损伤胰岛细胞,并使之不同程度地恢复功能,使内源性胰岛素分泌增多,胰岛受体活性增强。这样,不仅血糖能维持在满意水平,而且可防止并发症的发生发展。当患者罹患糖尿病后,其心血管并发症风险提前了 10 年左右,而脑血管病发症风险提前 10-20 年。糖尿病患者在控制血糖使其达标的同时,采取“保护胰岛细胞综合疗法”,最大限度地修复保护受损伤的胰岛细胞,促进其功能的恢复;而且,对并发症和也需要予以科学合理的治疗;并且避免在治疗糖尿病的过程中,对其他器官或组织产生危害。比如临床中经常见到这样的情况,患者已经合并肝肾功能损害了,还在继续服用二甲双胍类药物等,表面上,患者血糖控制在满意水平,而实际上胰岛功能在进一步衰竭,并发症在迅速地发生发展。这样的治疗无异于“花钱买病”。也是盲目降糖,而缺乏针对性的科学合理治疗带来的后果。

   一般说来,科学合理个性化治疗包括四个部分:平衡膳食;科学锻炼;疾病监测;合理用药。这是影响疗效的基本因素。但如何做到这四点,对于不同的病人方法是不同的。严格说,没有任何两个人的治疗方法是一样的。他们的身高、体重、精神状态、病史长短、病情轻重、胰岛细胞功能状态、和并发症不同,决定了每个病人具有各自不同的疾病特点,需要对不同的病情采取不同的治疗措施。

   我院曾治疗这样一个成功病例。

   患者葛 XX ,男, 48 岁,因糖尿病 10 年,入住我院治疗。入院检查:身高 177cm, 体重 94kg (标准体重 72kg, 超重 25% 以上)体重指数 30kg/m 2 ( 正常男性 21-25 kg/m 2 ) ,血压 160/110mmHg 。患者患糖尿病 10 年,先后在美国、香港及国内三甲医院治疗,血糖控制始终不稳定。入院时空腹血糖 10mmol/L ,餐后血糖 16-18 mmol/L ,自觉心胸憋闷,手足麻木,左踝关节疼痛。进一步作相关检查提示:该患者胰岛素释放试验提示胰岛素分泌高峰延迟,胰岛素分泌相对不足。糖化血红蛋白 8.8% (正常 6.5% 以下),甘油三脂 2.25 mmol/L (正常 1.7 mmol/L 以下),诊断为脂代谢紊乱。尿蛋白 ++ ,尿微量白蛋白 579mg/L (正常值 0-30 mg/L ),提示糖尿病肾病。血流变提示该患者高脂血症。超声提示其患有中度脂肪肝、颈动脉粥样硬化改变。入院诊断 2 型糖尿病、糖尿病肾病、中度脂肪肝、糖尿病周围神经病变、高甘油三脂症、高血压病 2 级、痛风。该患者发病特点如下: 1 、 2 型糖尿病导致肝、肾、神经、血管等多脏器及组织的损害。 2 、高血糖、高血压、高血脂、痛风、脂肪肝,多种病理状态聚集,符合代谢综合症的诊断标准,可诊断为代谢综合症。 3 、通过病史发现,患者由于治疗手段针对性较差,长期血糖不稳定,因糖毒性的危害,致使对胰岛 B 细胞功能及胰岛素受体的严重损害。针对病人的上述特点,我们采取如下治疗措施: 1 )指导患者实施有治疗性的科学饮食和运动疗法,改变不良的生活方式及习惯。 2 )采取“保护胰岛细胞综合疗法”,修复患者受损伤的胰岛细胞,并使之尽可能恢复功能,使内源性胰岛素分泌增多和胰岛素受体活性增强。 3 )全面控制各项代谢危害因素,积极治疗代谢综合症,达到改善胰岛及全身组织器官的微循环和细胞代谢内环境的目的。通过这些针对性较强的科学合理的治疗,患者住院 34 天出院时,空腹血糖 5.5 mmol/L ,餐后 2 小时血糖 5.2 mmol/L ,平均血糖 6.2 mmol/L ,糖化血红蛋白 6.1% ,体重从 94kg 下降至 81kg ,血压 110/75 mmHg ,甘油三脂 1.1 mmol/L ,尿微量白蛋白 18mg/L ,临床症状得到满意控制而出院。出院后,患者积极采取科学饮食和运动疗法,配合药物治疗,两月后复查,各项生理指标趋于正常,胰岛素释放试验提示胰岛功能较好恢复,糖耐量试验 2 小时后血糖 6.7 mmol/L 。体重从 94kg 减至 74kg ,体力增强,精力充沛,目前正停用胰岛素及口服降糖药,血糖仍能控制在满意水平。


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