人民政协报 健康周刊 2008.08.27
 
   本报发表《糖尿病:终生治疗并不意味终生用药》的糖尿病知识科普文章后,在读者中引起强烈反响;数以千计的读者朋友给我们和王执礼教授本人来信来电,咨询糖尿病防治的相关问题。限于问题多种多样及糖尿病的问题专业强,我们不能一一回复作答。应广大读者的强烈要求,本报请王教授就读者所提出代表性的问题,给读者朋友系列解答。
 
(糖尿病防治系列谈十五)
-- 谈糖尿病人的合理化用药
http://epaper.rmzxb.com.cn/2008/20080827/t20080827_207238.htm
 
  患者问:  我今年49岁,身高1.7米,体重50.2公斤,较瘦,患2型糖尿病已10年。以前用口服优降糖控制血糖,但常出现口渴、多尿、无力,现在改服格列吡嗪和二甲双胍降糖,效果仍不理想。空腹血糖7.9mmol/L,餐后2小时血糖12至15mmol/L,而且血糖不稳定,忽高忽低,身体感觉很差。左下肢麻木疼痛,走路时间长往往因疼痛而不能行走。请问:我现在用药有没有不合理的地方?治疗方案应做如何调整?
 

  王教授答:
   这位病人患糖尿病已10年,正属于糖尿病并发症的高发期,也是糖尿病胰岛功能易受严重损害阶段。糖尿病发病一般分3个时期。一是高血糖前期。此期短的2至3年,长的甚至可达10年左右。此期血糖可能不高,但病人表现为糖耐量减低(介于正常人和糖尿病之间),此期病人往往因没有明显症状而疏于防范。二是糖尿病高血糖期。即空腹血糖≥7.0mmol/L,餐后血糖≥11.1mmol/L,达到了糖尿病的诊断标准。患者出现多食、多饮、多尿、消瘦的“三多一少”症状,并发症较少或不严重,因此容易引起麻痹心理。三是慢性并发症期。这时由于糖尿病的高糖毒性,全身大中血管及微血管乃至全身脏器组织受到损害,可发生眼、脑、心、肾和神经等各种并发症,甚至致死致残。
   这位患者正处于糖尿病第3阶段,即糖尿病并发症发生期。从患者的身高看,他的理想体重应在65公斤±10%左右,而他的体重为50.2公斤,低于正常值,已处于代谢负平衡状态。这是因其胰岛功能低下,糖耐量异常,不能像常人那样从糖代谢中获取能量,使机体过多地消耗蛋白质和脂肪所致。患者走路时间长就感到下肢疼痛并影响行走,医学上叫间歇性跛行,是糖尿病下肢周围神经和血管病变的表现。这个阶段,也是糖尿病人发生糖尿病足,甚至糖尿病性下肢坏疽的高危阶段。如不及时正确治疗,病情可逐渐加重,发生糖尿病下肢坏疽。
   患者问:这样的糖尿病应如何科学治疗呢?
   王教授答:从患者目前用药的状况来看,存在一些不科学不合理的地方,忽略了从总体上对胰岛B细胞的保护。口服降糖药优降糖和美吡达,都是磺脲类降糖药,它的作用机理是促进胰岛B细胞释放胰岛素,适用应是胰岛B细胞有一定储备功能的人群。而二甲双胍主要作用机理是抑制葡萄糖吸收,抑制肝糖原合成,增加周围组织对葡萄糖的利用、氧化、转运,增强外周组织糖的无氧酵解,主要用于胰岛素抵抗和肥胖型糖尿病人,但易造成肝肾功能的损害。
   上述患者糖尿病10年,胰岛B细胞功能有可能已受到严重损害,需做相应的胰岛功能检查以确定诊断。如果体重已处于负值,即消瘦状态,再用二甲双胍,不仅不利于降糖,还会进一步减轻体重,使机体抵抗能力进一步下降,同时还会因口服此种降糖药而损害肝肾功能,产生“鞭打疲马”的后果。在此阶段,如能采取科学的治疗方法,不仅能把血糖控制在满意水平,而且能避免或阻断并发症的发生发展。
   建议:
   1.患者应检查胰岛功能,以利于对其胰岛功能做全面、正确、科学的评估,制定个体化治疗方案;检查并发症程度和肝肾功能等,包括早期并发症,以利于正确选择药物并采取科学措施,阻断和减轻并发症的发生发展。
   2.立即停用损害肝肾功能及减轻体重的药物如二甲双胍。若胰岛B细胞功能损害严重,应停用磺脲类降糖药,而选择胰岛素治疗,迅速把血糖控制在理想水平。
   3.采取保护胰岛细胞的综合疗法,从整体上控制血糖和病情。包括合理的饮食和运动,改善胰岛微循环,促进和维持胰岛及周围神经纤维的正常兴奋性等办法,从整体上提高治疗效果。
   4、改善全身微循环和组织代谢环境,控制并发症的发生和发展,可避免糖尿病人因并发症而致残、致死。有利于为胰岛B细胞功能的修复提供良好的前提和条件,也有利于胰岛素受体敏感性的提高。
   如典型病例夏先生,50岁,糖尿病5年,身高1.65米,体重51公斤,体重低于理想体重的15%(为2型糖尿病的非肥胖型)。入院后空腹血糖23.8mmol/L,餐后26mmol/L,多饮多食、消瘦多尿、右足麻木,诊为2型糖尿病合并糖尿病足1期。口服达美康及使用胰岛素每天49单位,血糖仍不稳定。采取保护胰岛细胞综合疗法4周后,平均血糖5.5mmol/L,胰岛素由日注射49单位降至日注射5单位,且不再口服降糖药,每日只需注射胰岛素5个单位,同时采取科学的运动和饮食疗法,右足麻木症状消失。应用保护胰岛细胞综合疗法,对糖尿病人科学系统的治疗有利于胰岛细胞功能的修复和胰岛素受体活性的增强。
   患者问:糖尿病患者如何享受长寿和高质量生活?
   王教授答:糖尿病虽不能根治,但可以有效地控制。糖尿病人要实现长寿和高质量生活的目标,除了合理的用药和治疗,同时要有积极健康的人生态度和科学的生活方式。治疗达标,不仅包括血糖和糖化血红蛋白,而且也包括血压、血脂和体重等其他指标。总之,通过合理治疗,使受损伤胰岛B细胞得以不同程度恢复功能,改善机体组织代谢内环境,这是糖尿病实现标本兼顾的重要原则。


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