人民政协报 健康周刊 2008.10.22
 
   本报发表《糖尿病:终生治疗并不意味终生用药》的糖尿病知识科普文章后,在读者中引起强烈反响;数以千计的读者朋友给我们和王执礼教授本人来信来电,咨询糖尿病防治的相关问题。限于问题多种多样及糖尿病的问题专业强,我们不能一一回复作答。应广大读者的强烈要求,本报请王教授就读者所提出代表性的问题,给读者朋友系列解答。
 
(糖尿病防治系列谈二十)
-- 重视血糖波动的危害性
http://epaper.rmzxb.com.cn/2008/20081022/t20081022_215047.htm
 
  患者问: 我今年56岁,患糖尿病9年,近一年内血糖控制越来越差,空腹血糖在7~8.5mmol/L之间,主要是血糖波动幅度较大,特别是餐后血糖,常在9~17mmol/L之间,体重也从2年前的较胖变成消瘦,今年以来精力较差,常感手握东西没有力量,左脚跟麻木疼痛,经常腹泻,检查伴有贫血,感到乏力、心慌。我现在主要采取口服诺和龙和文迪雅控制血糖,同时服一些改善贫血的中成药,请问,像我这种情况治疗方案应如何调整?
 

  王教授答:
   第一,由于你病程较长和治疗不力,可能导致胰岛功能损害比较重,因而血糖波动的幅度较大,血糖波动大对人体的危害性较大,应引起高度重视。糖尿病人为什么会血糖剧烈波动,血糖波动的危害是什么呢?
   正常情况下,受进食等因素影响,人体血糖可以出现波动,但由于胰岛A、B细胞反馈性调节波动都在正常范围。糖尿病患者由于存在胰岛素抵抗和胰岛A、B细胞功能缺陷,对血糖的调节能力下降,导致血糖总体水平升高以及血糖波动性的增大。糖尿病血糖波动,当日血糖的最低值和最高值的比例越大,危害越大,而高比值的餐后高血糖对血管的损害明显大于稳定、持续的高血糖。原因是生活方式不当(如饮食控制不佳)、用药方案不合理(如胰岛素和口服降糖药使用不当)、治疗依从性差或肝肾功能不全以及体内降糖激素和升糖激素平衡失调等因素引发的低血糖或低血糖后引发反应性高血糖。
   高血糖是糖尿病导致慢性并发症的主要原因,高血糖的危害是以慢性持续高血糖和血糖水平波动两种方式体现的。研究发现,糖尿病慢性并发症的发生与发展不仅与整体血糖水平的升高密切相关,而且与血糖波动性也呈密切正相关。血糖波动性越大,慢性并发症的发生率越高,预后就越差。有些糖尿病患者尽管总体血糖水平不高,血糖波动幅度却很大,同样会导致加速并发症的发生。血糖的高波动性对于病死率的影响要大于单纯高血糖。这是因为组织细胞对于稳定的高糖环境具有一定的适应能力,形态和功能受损程度相对稳定。当处于反复波动的血糖环境下时,这种适应能力受损,加速了细胞形态和功能损伤。血糖波动大,会加速血管内皮细胞受损以致凋亡,容易对血管造成损害,引起并发症;血糖波动大,还会促使交感神经兴奋性异常,从而增加心脑血管病发生率与死亡率。因此,在糖尿病治疗过程中,糖尿病患者不能仅满足于较好控制空腹血糖、血脂、血压、糖化血红蛋白,还要注意餐后血糖及血糖的控制,达到控制血糖波动,预防和延缓并发症。
   治疗血糖波动要有整体观念,要讲究治疗手段综合应用。实际上,糖尿病患者由于胰岛细胞的损伤、胰岛素受体的生物活性下降,以及与各种糖尿病并发症互为因果,导致了人体对血糖调节能力的下降,是血糖剧烈波动的根本原因。所以说,如何有效的治疗糖尿病人的血糖波动,其关键在于修复患者受损伤的胰岛细胞,增强胰岛素受体的敏感性,并积极的治疗相关并发症,如降脂、降压、降体重、降尿酸等,为胰岛细胞的修复提供良好的代谢内环境,这才是真正能实现血糖平稳的重要手段。若经过科学系统的治疗,胰岛细胞和胰岛素受体的生物活性得以增强,人体高质量的内源性胰岛素分泌增多,并能有效地参与人体的糖代谢,发挥其生物作用,糖尿病人自身调节血糖的能力就会增强,血糖剧烈波动对人体的损害就能减轻和避免。我们反复强调糖尿病的治疗贵在个体化,也强调治疗手段的综合性和整体性,每一个血糖波动大的病人,其疾病的特点和治疗方法都不尽相同,如何将治疗手段有效地组合,控制糖尿病人的血糖波动,要根据发病个体的不同情况,制定出符合此病人疾病特点的有针对性的个体化治疗方案,不能千人一方。第二,就你的病情我提出如下意见供参考:1.你患糖尿病9年,这是糖尿病并发症的高发期,可能由于你胰岛功能的损害比较重,自身血糖调节的稳定性较差,所以导致血糖波动较大,这种情况会加重对血管内皮组织的损伤,加重并发症的发生发展。体重由胖转瘦,说明已出现营养代谢的负平衡状态,这是糖尿病病情加重的特征之一。经常腹泻可能是血糖控制不好导致的糖尿病胃肠神经病变,是糖尿病神经病变的一种,因腹泻长期营养不良即可发生贫血,脚麻木可能是糖尿病周围神经病变。你口服降糖药血糖控制较差,说明胰岛功能的损害比较严重,对口服降糖药已不起反应或反应较小不能得到控制血糖的疗效,治疗方案应进行调整。2.你的治疗方案如何调整呢?根据循证医学的原则,我建议你做一次全面系统的糖尿病专业和并发症的筛查,以便对你的胰岛功能和并发症的状况进行全面深入的了解,这是为你制定个体化治疗方案的前提和基础。3.我建议你采用“保护胰岛细胞的综合疗法”,该疗法能显著地修复糖尿病人受损伤的胰岛细胞,增强胰岛素受体的生物活性,对血糖波动较大的糖尿病有着显著的临床效果,并能有效地控制并发症的发生发展。该疗法体现了糖尿病治疗的新进展,对实现糖尿病病人高质量生活和长寿有重要作用。
   患者刘某,男,54岁,身高173cm,体重59kg,患糖尿病4年,入院前口服多种降糖药,血糖控制不佳,波动较大,空腹血糖7.1~16mmol/L,餐后血糖11~19.4mmol/L,日平均血浆血糖值[(空腹血糖+早餐后2小时血糖+午餐前血糖+午餐后2小时血糖+晚餐前血糖+晚餐后2小时血糖+睡前血糖)/7]15.6mmol/L,糖化血红蛋白8.8%。胰岛功能检查提示胰岛素分泌不足,电生理检查提示糖尿病周围神经病变。诊断:2型糖尿病;胰岛B细胞功能明显受损;糖尿病周围神经病变;动脉硬化症;脑供血不足;心肌缺血。治疗:对其进行糖尿病健康教育,指导其科学的饮食和运动,采用“保护胰岛细胞的综合疗法”,控制高血糖毒性对机体组织和全身血管的损害,改善胰岛细胞及全身机体组织的微循环,营养全身神经纤维组织,并采取相关措施积极治疗并发症。患者住院28天,胰岛素用量从入院时的最大剂量37单位,降至出院时停用胰岛素,且未用任何口服降糖药,日平均血糖5.9~6.2mmol/L之间,体重增加3公斤,自觉精力充沛,无身体不适,出院调养。患者出院后坚持科学饮食和运动,未用胰岛素和口服降糖药,血糖仍控制在5.6~6.1mmol/L之间,三月后来院复查,糖化血红蛋白6.1%,病情得以满意的控制。
  


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