人民政协报 健康周刊 2008.12.24
 
   本报发表《糖尿病:终生治疗并不意味终生用药》的糖尿病知识科普文章后,在读者中引起强烈反响;数以千计的读者朋友给我们和王执礼教授本人来信来电,咨询糖尿病防治的相关问题。限于问题多种多样及糖尿病的问题专业强,我们不能一一回复作答。应广大读者的强烈要求,本报请王教授就读者所提出代表性的问题,给读者朋友系列解答。
 
(糖尿病防治系列谈二七)
-- 谈糖尿病合并高血脂的防治
http://epaper.rmzxb.com.cn/2008/20081224/t20081224_227820.htm
 
  患者问:  我今年46岁,男性,患糖尿病已有三年,口服二甲双胍和文迪雅控制血糖,但控制得很差。空腹血糖8.5mmol/L,餐后两小时血糖16.5mmol/L,糖化血红蛋白8.6%,血压150/90mmHg,尤其是血脂很高。总胆固醇(TC)8.8mmol/L(正常值5.2mmol/L),甘油三脂(TG)9.5mmol/L(正常值1.8mmol/L),并患有中度脂肪肝。时常感到下肢麻木疼痛,尤其是足部感到干燥灼热。常胸闷不适、呼吸困难,心情激动和劳累后尤其明显,经常头晕、记忆力减退。我曾口服复方丹参片、舒降之和力平脂,血脂水平仍然高于正常,症状也没有太大改善,今年体检时不仅脂肪肝没有明显好转,又发现肝功能异常(转氨酶高),请问王教授,我的治疗方案该如何调整?
 

  王教授答:
   就你的问题答复如下:第一,就临床表现来看,你属于糖尿病合并高脂血症,并导致动脉硬化,而且很有可能已累及到心血管和下肢血管,也不排除同时合并糖尿病性周围神经病变。
   高脂血症与高血糖、高血压三者往往同时存在,相互影响。血脂通常指血总胆固醇和甘油三脂。正常人体中,脂类维持动态平衡,血脂含量基本恒定不变。它们中的一项或多项超过正常水平时,就是高脂血症了。正常人的血脂水平是:血总胆固醇应低于5.2mmol/L,达到或超过5.7mmol/L诊断为“高胆固醇血症”;甘油三脂应低于1.88mmol/L,达到或超过1.88mmol/L诊断为“高甘油三脂血症”,两者之一或两者含量异常增高,统称为高脂血症。糖尿病人不能在正常的糖代谢中获取足够的能量,就要过多地采取无氧酵解方式氧化人体脂肪,供给人体能量的需要。体内脂肪的摄入增加或分解加速,产生脂代谢紊乱引起血脂增高。
   你患糖尿病已三年,高血糖没有很好地控制,又引发了脂代谢紊乱(总胆固醇和甘油三脂远高于正常值)。糖尿病合并脂代谢紊乱造成的危害,主要是破坏血管内皮,使血管内血小板凝聚,胆固醇和脂质聚积,早期形成不同程度的血管内膜增厚继而可形成斑块,促使动脉粥样硬化形成,也可同时并发高血压,引发各类心血管、脑血管、肾血管及肢体的神经病变。若血管内皮组织进一步钙化、机化形成血栓,造成血管堵塞、坏死或破裂出血,可造成心肌梗塞或脑血管意外,你出现头晕头痛、记忆力减退、劳累后呼吸困难、胸闷不适,很可能是高血压、脑动脉硬化和心肌缺血的表现。下肢疼痛麻木等异常感觉,也提示了下肢的神经和血管病变。由于你长期使用降脂药治疗高血脂,很可能已产生了对肝肾功能不同程度的损害,这很可能就是你肝脏转氨酶高的原因。
   第二,采取以保护胰岛细胞为核心的综合疗法,平稳控制血糖,保护已受损伤的胰岛细胞,继而修复胰岛细胞并使其功能得到不同程度恢复,使内源性胰岛素分泌增多和胰岛素受体的生物活性增强,减轻因高糖毒性对机体组织细胞损害;还要系统纠正脂代谢紊乱,避免糖尿病合并脂代谢紊乱对机体造成进一步危害。
   要正确使用降脂药纠正脂代谢紊乱。首先,治疗期间必须改变不良饮食、生活习惯,如果没有这样的干预,再好的药物其治疗效果也将大打折扣;其次,选择针对性药物,任何药物都有适应症和禁忌症。他汀类药物如辛伐他汀、普伐他汀适合降低胆固醇,贝特类药物如非诺贝特、苯扎贝特适合降低甘油三脂;再者,注意避免药物毒副作用,例如,贝特类可能影响肝肾功能及发生皮疹等,他汀类可能有肝功影响甚至发生横纹肌溶解的危险等。用药过程中除了定期监测血脂水平,检测肝肾功能及肌酶的变化也是必要的;降血脂也要体现个体化治疗,不要因服用药物不正确或时间不适宜,不仅没有将血脂降为正常,反而造成不同程度的肝脏损害。
   我院曾治疗这样的典型病例:
   王某某,男,45岁,糖尿病10年,身高170厘米,体重96公斤(超重49.2%),高血压病史1年,血压155/100mmHg,刚入院时查空腹血糖18.6mmol/L,餐后2小时血糖20.91mmol/L;糖化血红蛋白10.1%,尿微量白蛋白72mg/L(正常值0-30mg/L);甘油三脂12.7mmol/L(正常值1.8mmol/L);超声提示中度脂肪肝,下肢动脉硬化;甲皱微循环重度异常;糖尿病视网膜病变Ⅲ期。
   诊断:2型糖尿病,糖尿病视网膜病变Ⅲ期,糖尿病肾病Ⅲ期,中度脂肪肝,动脉硬化症,高脂血症,高血压病。
   治疗经过:入院后对其进行糖尿病健康教育,指导其科学饮食和运动,采取保护胰岛细胞综合疗法,给予胰岛素强化治疗改善高血糖毒性对机体组织的损害,予以药物改善胰岛B细胞及全身机体组织的微循环,营养全身机体组织受损伤的神经纤维,增强胰岛素受体的敏感性,鉴于此病人血脂很高,且合并明显脂肪肝,为避免对肝脏再次造成损伤(很多降脂药物对肝脏有不同程度的副作用),未采用口服降脂药,而是在保护胰岛细胞综合疗法的前提下,纠正已经造成紊乱的代谢内环境。采取一系列生理性的降脂方法,安全有效的降低血脂。
   治疗效果:住院治疗23天,胰岛素用量由73单位/日降至13单位/日,血糖正常,甘油三脂正常,尿微量白蛋白正常,血压正常,体重下降4公斤,代谢综合征明显改善,空腹血糖已由入院治疗前18.6mmol/L降至5.6-6.4mmol/L,餐后2小时血糖已由20.91mmol/L降至5.2-7.8mmol/L之间;日平均血浆血糖值[(每日平均血浆血糖值=空腹血糖+早餐后2小时血糖+午餐前血糖+午餐后2小时血糖+晚餐前血糖+晚餐后2小时血糖+睡前血糖)÷7]6.1-6.6mmol/L之间,甘油三脂由12.7mmol/L降至0.9mmol/L,尿微量白蛋白已由入院治疗前72mg/L降至12.1mg/L(正常值0-30mg/L),糖尿病肾病得以逆转,甲皱微循环已由重度异常改善为中度异常,且血流速度明显改善。患者出院后,坚持科学饮食和运动,每餐服用特制膳食纤维素6片,采取低食物升糖指数饮食,三个月后停用胰岛素和口服降糖药,平均血浆血糖值5.6-6.6mmol/L之间,体重降至80公斤左右,自觉精力旺盛,无其它身体不适。


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