人民政协报 健康周刊 2009.4.1
 
   本报发表《糖尿病:终生治疗并不意味终生用药》的糖尿病知识科普文章后,在读者中引起强烈反响;数以千计的读者朋友给我们和王执礼教授本人来信来电,咨询糖尿病防治的相关问题。限于问题多种多样及糖尿病的问题专业强,我们不能一一回复作答。应广大读者的强烈要求,本报请王教授就读者所提出代表性的问题,给读者朋友系列解答。
 
(糖尿病防治系列谈三二)
-- 糖尿病合并代谢综合征如何治疗
http://epaper.rmzxb.com.cn/2009/20090401/t20090401_243348.htm
 
  患者问:  我自2004年3月因反复发作的口腔溃疡和痛风到医院看病,体检中发现血糖偏高(空腹血糖6.8mmol/L,餐后2小时血糖9.6mmol/L),甘油三酯3.6mmol/L,血压145/95mmHg。我身体较胖,身高170cm,体重88kg(身体超重35%以上),平时倦怠乏力,不爱运动。两年多来,我接受口服降压、降酯、复合维生素等治疗,效果不理想,且逐年加重。去年11月作身体检查,血糖空腹7.8mmol/L,餐后2小时血糖13.6mmol/L,确诊为2型糖尿病,并发现合并重度脂肪肝,转氨酶高。尿中β2球蛋白增高,口腔溃疡发作程度日趋严重。由于肝功能不好,给药物治疗带来很大麻烦,还经常出现胸闷和胸痛。请问王教授,像我这种情况,应采取哪些治疗措施治疗?
 

  王教授答:
   从诊断上来说,你符合糖尿病且合并代谢综合征的标准。
   在致病因素的作用下,人体可出现各种代谢成分异常而导致的一种或多种并存的病理状态,即一个患者身上可单独或同时出现糖耐量受损、糖尿病、高血压、高血脂、肥胖和胰岛素抵抗所导致的症状和体征。临床研究表明,这些疾病既相互独立,又有内在联系。就是人体胰岛素抵抗所致的糖代谢、脂肪和蛋白质代谢紊乱。人们把以胰岛素抵抗为核心的多种疾病的总和,称之为代谢综合征(简称MS)。
   我国MS的诊断标准为,具备以下四项中的三项,即为MS:
   超重和肥胖:体重指数大于或等于25kg/m2,或体重超重20%以上。
   高血糖:空腹血糖大于或等于6.1mmol/L,餐后血糖大于或等于7.8mmol/L及已经确诊的糖尿病患者。
   血脂紊乱:空腹甘油三酯大于或等于1.88mmol/L及高密度脂蛋白男〈0.9mmol/L,女〈1.0mmol/L。
   高血压:收缩压/舒张压大于或等于140/90mmHg。
   从你的情况看,你的血糖、甘油三酯、体重指数、血压四项指标皆符合MS诊断标准。2型糖尿病人中,有80%的人患有代谢综合征。你2004年即患有MS,由于没有得到科学、合理的治疗,由糖耐量减低逐步发展成2型糖尿病。
   MS的危害很大,概括说来有如下几点:
   MS可使人体碳水化合物、脂肪、蛋白质三大营养物质代谢紊乱,导致人体营养吸收和合成障碍,严重影响细胞和机体的新陈代谢。
   MS对人体的小血管及大中血管产生进行性损害,由于微循环障碍和大中血管病变,可引起人体心、脑、肾、肝和神经等多脏器组织的功能障碍,机体功能减退。
   MS可引起人体神经和体液调节异常,人体代谢内环境发生化学和物理状态非正常改变,加速细胞的损害甚至凋亡。由于人体免疫系统受到损害,机体防御能力降低。从而产生很多相关疾病。据统计:有近百种疾病的发生,都与MS因素有关。
   “胰岛素抵抗”是MS“始动”因素。
   人体靶器官上存有一种特殊蛋白——胰岛素受体,这种受体与胰岛素发生有效的特异性结合后,才能使胰岛素发挥其应有的生物活性,既而使糖进入细胞内经过氧代谢产生能量供人体利用。
   胰岛素抵抗就是当外周组织对胰岛素作用敏感性降低、胰岛素生物活性下降。为了克服这种胰岛素抵抗状态,机体就会过多地增加胰岛素分泌,从而表现为高胰岛素血症。长期高胰岛素血症,就会导致血管发生损伤,并对机体产生一系列的致病性影响,促进高血压、糖尿病、冠心病、心肌梗塞、脑血管意外导致严重影响机体健康甚至危及生命的多种疾病发生。胰岛素抵抗是MS和糖尿病共同的病理基础。胰岛素抵抗阶段的高胰岛素血症,是MS和糖尿病发病的共同的早期阶段。
   关于你的病情,采取何种治疗措施,我认为要针对你本人的发病特点,制定个体化的治疗方案,采取整体的、系统地、科学的治疗,以达到标本兼顾的治疗效果。
   首先,就你发病特点来说,不仅表现MS和糖尿病两种病理特征,而且有多种糖尿病并发症。肥胖和糖尿病人的脂代谢紊乱,大量的脂肪在肝内沉积,加之糖尿病人体内的高糖毒性和高脂毒性产生的损伤,肝内的代谢产物不能及时的清除而蓄积。你患有严重的脂肪肝,加之长期服用各种有损肝脏的化学药物,肝细胞受到持续性的显著损伤,这就是你转氨酶升高的原因。你的尿中β2微球蛋白高说明已出现早期糖尿病肾病。糖尿病人由于血糖浓度高,易使机体免疫能力下降,可抑制白细胞的吞噬功能,使口腔内黏膜防御能力差,可产生炎症且反复感染,这就是你长期口腔溃疡反复发作经久不愈的原因。此外,你胸闷、胸痛也提示可能发生了糖尿病心肌病变的并发症。
   我建议你做一下系统的检查,包括糖尿病专业检查,并找出发病原因和了解疾病的特点,为制定针对患者的个体化治疗方案,提供科学依据。第二,采取“保护胰岛细胞”,改善胰岛及全身微循环,改善因高糖毒性和脂毒性而受损伤的神经组织代谢状况,改善人体细胞的代谢内环境,增强人体细胞的新陈代谢。是治疗糖尿病和MS的基本手段。由于全身微循环的改善,人体的胰岛素受体的敏感性增高,胰岛素和胰岛素受体得以很好地结合,发挥良好的生物效应,人体的碳水化合物、脂肪、蛋白质等营养代谢的紊乱状态,就会得以纠正,糖尿病和MS的共同的发病土壤——胰岛素抵抗,就会得以改善,甚至消除。
   我院有这样一个典型病例:
   患者达某,男,34岁,身高185cm,体重108.5kg,超重35%。患糖尿病7年,长期服用二甲双胍,后因服药和血糖控制不佳来我院治疗。入院时空腹血糖15mmol/L,餐后2小时血糖21mmol/L,糖化血红蛋白8%(正常值6.5%),诊为2型糖尿病;尿微量白蛋白534mg/L(正常值0~30mmol/L)显示糖尿病肾病;甘油三酯11.55mmol/L(正常值1.88mmol/L),显示高脂血症;胰岛细胞功能检测显示胰岛素抵抗且胰岛素分泌高峰延迟;心电图显示心肌缺血;B超显示重度脂肪肝;神经电生理显示糖尿病周围神经病变。患者为2型糖尿病合并心、肝、肾、神经、血管等诸多并发症,又因高血糖、高体重、高血脂符合MS标准。患者入院后,我们指导其应用科学的饮食和运动,并采用以“保护胰岛细胞为中心的系统方法”,经住院治疗2周后,肾功能的早期损伤明显恢复。尿蛋白从(+)恢复到(-),尿微量蛋白从534mg/L恢复到76mg/L;甘油三酯血由11.5mmol/L降到1.1mmol/L(正常范围);心电图提示心肌缺血明显改善。

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