人民政协报 健康周刊 2009.4.15
 
   本报发表《糖尿病:终生治疗并不意味终生用药》的糖尿病知识科普文章后,在读者中引起强烈反响;数以千计的读者朋友给我们和王执礼教授本人来信来电,咨询糖尿病防治的相关问题。限于问题多种多样及糖尿病的问题专业强,我们不能一一回复作答。应广大读者的强烈要求,本报请王教授就读者所提出代表性的问题,给读者朋友系列解答。
 
(糖尿病防治系列谈三四)
-- 谈糖尿病性脂肪肝的防治
http://epaper.rmzxb.com.cn/2009/20090415/t20090415_245969.htm
 
  患者问:  我是一名女性糖尿病人,今年48岁,患糖尿病5年,患病头2年采取口服降糖药拜唐苹、文迪雅和格华止控制血糖,由于效果越来越差,现改用胰岛素来控制血糖(诺和灵30R,每天40单位左右),血糖现在空腹7mmol/L,餐后血糖在13~16mmol/L之间。我在最近的检查身体中,B超提示我患有重度脂肪肝,并且谷丙转氨酶72单位,谷氨酰转肽酶(γ-GT)360单位,是正常的10倍。我吃了很长时间的保肝药,转氨酶和转肽酶的指标也没下来,我很焦虑和担心。此外我的体重也比较高,身高170厘米,体重90公斤,血脂也不正常,甘油三酯12mmol/L,时常感到肝区疼痛,食欲也开始下降。请问王教授:我的重度脂肪肝和其它疾病方面的治疗应采取何措施?请您在百忙之中予以解答,谢谢。
 

  王教授答:
   糖尿病与脂肪肝的关系非常密切,两者之间可互为因果,严重地危害病人的身体健康。糖尿病人同时患有脂肪肝,其治疗方法和特点又有其特殊性,这在临床上要引起高度的重视,治疗上也要采取个体化的科学的针对性措施。
   肝脏是脂肪代谢的重要场所,在脂类物质的消化、吸收、分解、合成、运输等过程起着十分重要的作用。当糖尿病引起糖、脂肪代谢紊乱时,使脂质过多地进入肝脏内,于是大量的脂肪代谢产物脂肪酸被肝脏摄取,并以脂肪的形式在肝内堆积而形成脂肪肝。在正常情况下,肝内脂肪仅占肝脏重量的3%~5%。若糖尿病患者的血中脂肪在肝脏过多堆积,即肝中脂肪含量超过肝重的10%,称其为糖尿病性脂肪肝。脂肪肝在肥胖的人群中很常见,在糖尿病患者中的发病率更高,为21%~78%之间。
   肝内细胞被大量脂肪浸润,必然会使肝脏的正常结构发生系列改变,不同程度地影响人体的消化功能和肝脏正常的代谢功能,使人体相关系统,如生化、血浆蛋白、血脂、肝功能、内分泌系统等异常变化。因为脂肪肝不是一个独立性的疾病,而是常见于各种疾病之中,或者是说脂肪肝本身是由各种疾病,如糖尿病、肝营养不良等引起的,反之,脂肪肝也会对其它疾病的治疗和恢复带来不利的影响。两者互为因果,造成许多疾病久治不愈或肝功能不能得到恢复。
   脂肪肝如果得不到积极有效的治疗,部分病人可经由脂肪肝发展为早期肝硬化。国外一项研究资料表明,平均每年有10%左右的脂肪肝发展为肝硬化。有关研究资料同时表明,糖尿病合并肥胖(体重超过理想体重25%以上)的人约有l/4同时合并肝早期纤维化,即很易发展成肝硬化。
   从你的情况分析,你既有重度脂肪肝,而且持续转氨酶和转肽酶增高,这也提示肝细胞有一定损伤甚至少量坏死,肝功能出现不同程度损害,这需要引起高度的重视。由于你同时患有糖尿病,加之长期口服对肝功能损害的降糖药,并且血糖控制的不理想,另外你又因患有“代谢综合征”(高血脂、高血糖、高体重三个条件符合诊断标准),使机体细胞组织代谢内环境发生了严重的障碍,这些因素综合起来,又加重了对肝脏的损害,如果此时致病因素得不到很好的消除,仅仅靠保肝药,重度脂肪肝导致的肝细胞损害是很难被有效遏制的。
   糖尿病性脂肪肝的治疗要注意以下方面:
   糖尿病血糖控制良好时,可促进肝内脂肪浸润消退,因此对于糖尿病性脂肪肝患者应强调血糖的及时、有效控制。比较理想的控制指标是空腹血糖小于6.0毫摩尔/升,糖基化血红蛋白少于6.5%,餐后2小时血糖水准低于8.0毫摩尔/升。
   糖尿病脂代谢紊乱主要系胰岛素缺乏或作用缺陷而致人体内脂肪过度动员所致,因此科学合理使用胰岛素、纠正糖代谢紊乱,是纠正高脂血症的根本措施。
   糖尿病性脂肪肝还与高热量、高脂肪饮食及肥胖(尤其是腹型肥胖)有关。因此,在治疗方面,除了要严格控制血糖以外,还要调整生活方式,积极控制体重。糖尿病性脂肪肝患者应限制热量摄入,给予低食物升糖指数、低脂肪、高蛋白、富含维生素饮食。如果总热量足够而蛋白质摄入不足,可促使继续形成脂肪肝。
   以你个人的情况来说,要注意以下方面:
   第一,要积极地治疗糖尿病和代谢综合征,只有血糖得以平稳的控制和代谢综合征得以良好的改善,才能使机体代谢内环境处于良好的状态,这为全身组织器官包括肝脏在内的修复和不同程度的恢复功能,提供重要的保证。
   第二,要采取科学的生活方式,包括科学饮食和合理运动,力求通过饮食和运动这种非药物疗法,来达到降低体重、降低血糖的目的,以减轻包括肝脏在内的全身组织器官的负担,以阻止脂肪肝向肝硬化方向转变。
   第三,要去除对肝脏损害的各种不利因素,其中包括一些口服降脂药、降糖药,甚至一些保肝药也不能长期大剂量的口服,研究表明:这些药物对保肝的作用还不很明确,甚至有可能加重肝脏的代谢负担。
   典型病例:王某,女,27岁,身高160厘米,体重65公斤,超重18%,2007年11月30日因多饮、多尿两个月,足跟麻木、疼痛诊为糖尿病,治疗效果不好来我院求系统治疗。患者入院时平均血糖16.23mmol/L,HBAIC为10.1%,尿微量白蛋白33mg/L,胰岛功能检测提示高峰延迟,甘油三酯7.5mmol/L,微循环重度异常,腹部超声提示重度脂肪肝,谷丙转氨酶89单位。
   诊断:2型糖尿病,糖尿病周围神经病变,高脂血症,脂肪肝(重度),代谢综合征。
   治疗经过:对其采取糖尿病健康教育,指导其科学饮食和运动。采用低食物升糖指数和高蛋白食物,并每天坚持三餐后有氧运动45分钟以上,采取“保护胰岛细胞的综合疗法”控制病情,采用胰岛素泵注射胰岛素控制血糖,减轻高糖毒性对全身机体组织的损害。采取改善全身微循环和神经纤维兴奋性的方法,修复受损伤的全身血管、微循环和胰岛B细胞。并采取个体化的治疗方案,应用生理性降脂即不需要口服降脂药,在保护肝脏不继续受损的情况下将血脂降至正常水平。积极治疗重度脂肪肝其相关并发症。
   治疗效果:患者住院26天,复查血脂:甘油三酯从7.5mmol/L降到1.5mmol/L,体重减轻6公斤,胰岛素用量从入院时的最大42单位,到出院时完全停用胰岛素和其它口服降糖药,仅靠饮食和运动生理性的治疗方法,就将平均血浆血糖值(即每日三餐前空腹血糖+三餐后2小时血糖+睡前血糖除以7)控制在5.6~6.2mmol/L左右,患者住院期间和出院后,口服我院特制的膳食纤维素,每日3次,每次8片,未用保肝和降脂药。6个月后复查,谷丙转氨酶35单位(至正常),B超提示由过去重度脂肪肝已变为轻度脂肪肝。患者因代谢综合征得以较好的治疗,胰岛细胞得以不同程度的修复,重度脂肪肝得以逆转。

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