人民政协报 健康周刊 2009.4.29
 
   本报发表《糖尿病:终生治疗并不意味终生用药》的糖尿病知识科普文章后,在读者中引起强烈反响;数以千计的读者朋友给我们和王执礼教授本人来信来电,咨询糖尿病防治的相关问题。限于问题多种多样及糖尿病的问题专业强,我们不能一一回复作答。应广大读者的强烈要求,本报请王教授就读者所提出代表性的问题,给读者朋友系列解答。
 
(糖尿病防治系列谈三六)
-- 谈糖尿病人科学检查对治疗中的重要作用
http://epaper.rmzxb.com.cn/2009/20090429/t20090429_248788.htm
 
  患者问:  我是江西的一名糖尿病患者,我长期阅读王教授糖尿病防治的科普文章,感到收获很大。王教授反复强调糖尿病治疗要个体化,并且每一篇文章中都要求病人认真做好糖尿病专业及相关并发症的检查,尤其每每强调让病人检查胰岛功能的状况,请问王教授:怎样做糖尿病人的胰岛功能检查?它对糖尿病的治疗可发挥哪些作用?另外,再请王教授分析一下我的病情,我患糖尿病7年,由于地方医院的设备水平有限,一直没有做胰岛功能的检查,主要靠口服药来控制病情,患病头两年我服用的是二甲双胍,由于血糖控制的越来越差,我现在采取3种降糖药联合应用,分别是二甲双胍、美吡达和拜唐苹,我现在身体越来越瘦,且血糖也不稳定,空腹血糖在9.5~11mmol/L,餐后血糖在12~20mmol/L之间。请问王教授,像我这样治疗方案该如何调整?我想到你们医院去看病,贵院能做胰岛功能的检查吗?
 

  王教授答:
   糖尿病个体化治疗的精髓在于:每一个疾病个体发病的特点不同,治疗方案也不尽相同。这就要求对病人的发病状况要有深刻全面的了解,才能做到治疗上的有的放矢,这也是现代医学中“循证医学”特点和风貌。对于糖尿病人来说胰岛功能检查在治疗中的地位就显得非常重要。糖尿病的病理特点是指在多种因素的作用下,导致了对胰岛功能的损害,致使胰岛分泌胰岛素出现绝对不足和相对不足,从而导致了人体碳水化合物、脂肪、蛋白质、水和无机盐等营养代谢紊乱。检查糖尿病人的胰岛功能,能使医生对胰岛的状况做正确的评估,从而为制定合理的治疗方案提供重要的基础和前提。
   在我们人体的左上腹部有一个位于胃后方的器官就是胰腺。胰腺实际上包括两大部分,一部分是有导管的外分泌腺,分泌帮助食物消化的胰液到十二指肠;另一部分是无导管的内分泌腺,在形态上是大大小小的细胞团,分散在外分泌腺泡之间,宛如海洋中的岛屿,所以称为“胰岛”。
   人类胰腺内大约有200万个胰岛,成人胰岛的总体积占胰腺总体积的2~3%,总重量仅有1~2克。胰岛内有四种细胞成分,每种细胞都分泌不同的激素,其中与血糖调节有关的激素主要有A细胞分泌的胰高糖素,还有大家都熟悉的胰岛素,是由B细胞分泌的。B细胞占胰岛的绝大多数,约为75%~80%,A细胞约占15%此外,胰岛中还有D细胞,可分泌生长抑素、胃泌素,PP细胞分泌胰多肽,这类细胞总共不到5%。这四种细胞相互制约,共同维系胰岛的生理功能。
   在糖尿病或糖尿病前期,体内的各种病理生理学因素会干扰上述动态平衡,不同程度地损害胰岛功能。糖尿病治疗首先要了解糖尿病人胰岛细胞损害的轻重程度和工作状态,以便制定合理的治疗方案。什么是胰岛功能检查呢?就是给患者抽取空腹血后,口服75克葡萄糖(或者吃一个馒头)配以300毫升温开水,使血糖升高,给胰岛细胞以负荷刺激,然后在其后半小时、一小时、两小时、三小时再分别抽取少量血液,测定这五个时点上的胰岛素释放量,最好还要同时测定各时点的C肽和胰高糖素的水平,加在一起才可以算作是一个完整的胰岛功能检查。通过不同时期的血液中胰岛素和其它激素水平的比例变化,观察胰岛的工作状态,了解胰岛素分泌的质和量,初步判定胰岛素抵抗的情况,确定升高血糖的胰高糖素的分泌水平等等。也就是明确糖尿病的基本病情,可以说这是指导糖尿病治疗和预防的一个根本检查方法。只有全面了解患者的胰岛功能,才能科学准确判定哪种降糖药物适合该患者,是单药治疗还是联合用药,怎么联合?如何给药?在降糖治疗方面少走弯路,以做到治疗方案的针对性而取得较好的临床效果。
   以你的病情来看,你患糖尿病7年,在未做糖尿病专业和并发症检查的情况下,长期使用多种降糖口服药,不仅不能取得较好的临床效果,而且还可能因为药物的毒副作用,导致肝肾功能的损害和加重并发症的发生发展。以现在来说,你口服3种降糖药,效果不尽如人意,很可能是胰岛功能损害程度比较重或并发症加重所共同导致的,所以,全面、系统、专业的糖尿病专业(包括胰岛功能)和并发症的筛查,对治疗的意义非常重要。我们医院是目前国内高水平的糖尿病专科医院之一,在对糖尿病人的治疗中,把检查胰岛功能作为治疗的常规手段之一,在这方面也有较先进的设备和积累了非常丰富的经验。你可在来我院做系统检查后,在明确发病体征的基础上,采用个体化的“保护胰岛细胞的综合疗法”,有望能取得标本兼顾的临床效果。
   典型病例:李某,女,67岁,多饮、多食、多尿12年,双足麻、凉、痛6年,视物模糊1年,发现时空腹血糖在12mmol/L,尿糖++++,酮体++,曾服用糖适平、拜糖平等等治疗。其母亲及两个儿子患有糖尿病。腰围87cm,随机血糖:14.9mmol/L。检查:血脂:胆固醇CHO:9.5mmol/L,甘油三酯TG:21mmol/L,尿微量白蛋白:132mg/L;糖化血红蛋白HBAIC:12.5%;胰岛功能提示:胰岛素分泌不足。B超示动脉粥样硬化症;神经电生理示糖尿病周围神经病变(轻~中度)。患者因在当地未做系统检查和系统治疗,故病情控制较差。
   诊断:2型糖尿病,糖尿病周围神经病变,糖尿病视网膜病变Ⅰ期,糖尿病肾病Ⅲ期,高脂血症、脂肪肝(轻度)、代谢综合征、动脉粥样硬化症。
   治疗经过:对其采取糖尿病健康教育,指导其科学饮食和运动。采取“保护胰岛细胞的综合疗法”控制病情,采用胰岛素泵注射胰岛素控制血糖,减轻高糖毒性对全身机体组织的损害。采取改善全身微循环和神经纤维兴奋性的方法,修复受损伤的全身血管、微循环和胰岛B细胞。并采取个体化的治疗方案,控制血压,防止血小板聚集,积极治疗其相关并发症。
   治疗效果:患者住院25天,入院时胰岛素56单位,出院时16单位;复查血脂,CHO:3.5mmol/L,TG:1.09mmol/L,尿微量白蛋白:10.0mg/L。均降至正常。因此代谢综合征诊断不再成立。病情在很大程度上扭转。

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