人民政协报 健康周刊 2009.6.10
 
   本报发表《糖尿病:终生治疗并不意味终生用药》的糖尿病知识科普文章后,在读者中引起强烈反响;数以千计的读者朋友给我们和王执礼教授本人来信来电,咨询糖尿病防治的相关问题。限于问题多种多样及糖尿病的问题专业强,我们不能一一回复作答。应广大读者的强烈要求,本报请王教授就读者所提出代表性的问题,给读者朋友系列解答。
 
(糖尿病防治系列谈四十)
-- Ⅱ型糖尿病能用胰岛素吗
http://epaper.rmzxb.com.cn/2009/20090617/t20090617_258071.htm
 
  患者问:  我是人民政协报《健康周刊》的忠实读者,我看了您的文章《糖尿病贵在早防早治》感到收获很大,也有问题向您请教:我是Ⅱ型糖尿病人,曾做过胰岛功能检测,结论是血浆内胰岛素水平接近正常水平,但我的血糖却符合糖尿病的诊断标准,这是什么原因呢?此外,我从一些糖尿病的科普文章中了解到,Ⅱ型糖尿病是非胰岛素依赖性糖尿病,可以不用打胰岛素治疗,您的文章中提出Ⅱ型糖尿病人也要尽早使用胰岛素,这是为什么呢?是不是一旦注射胰岛素就会成瘾,需要终身使用?
 

  王教授答:
   有些人误认为Ⅱ型糖尿病是非胰岛素依赖型,不需使用胰岛素治疗。因此,当Ⅱ型病人被告知需要用胰岛素时,往往感到很困惑,有人甚至拒绝接受治疗,其实,这是一种误区。
   注射胰岛素是治疗糖尿病的一种重要手段,主要是减轻和控制高血糖毒性和高渗性的对患者机体组织器官的损害,也可增强受高血糖毒性损害的胰岛素受体的生物活性,只有在这种情况下,才能使受到损伤的胰岛B细胞得以休息并为其修复创造有利条件,进而有效防止和延缓糖尿病慢性并发症的发生和发展。
   部分Ⅱ型糖尿病患者,在早期胰岛B细胞尚具备较好的合成及分泌胰岛素的功能且无并发症的情况下,在口服降糖药又能达到满意控制血糖和预防延迟并发症的目的时,可以不用胰岛素。但对于大部分的糖尿病患者,随着疾病的进展,胰岛B细胞功能逐渐减退甚至完全衰竭,此时机体的内源性胰岛素处于严重缺乏状态,就不适合用口服降糖药治疗了。因为,此时病人血中胰岛素的量已严重不足,血浆中的葡萄糖不能被人体所代谢,长期处于高血糖状态,高血糖的“毒性”作用,一方面可加重胰岛细胞损伤,甚至导致胰岛细胞凋亡;另一方面还会造成机体各器官组织细胞的不同程度损害,会产生心、脑、肾、神经、血管等多种并发症,这种情况下只有给予胰岛素治疗才能打断这一恶性循环,使病人的血糖和病情得到控制。最新的研究表明:Ⅱ型糖尿病患者在患病早期,尽早使用胰岛素,可迅速缓解高血糖毒性和高渗性,减少并发症的发生,有部分Ⅱ型糖尿病患者早期使用胰岛素后,胰岛B细胞能得以较好的修复,甚至达到不用胰岛素和口服降糖药就能将血糖控制在理想水平的治疗效果。
   由此看来,胰岛素的治疗也要讲个体化。根据临床经验,Ⅱ型糖尿病病人遇到以下情况必须采用胰岛素治疗:
   1.口服降糖药原发性失效:多见于非肥胖的Ⅱ型病人,发病后磺脲类药物用至最大剂量维持3个月,仍不能使空腹血糖得到控制。
   2.口服降糖药继发性失效:肥胖或非肥胖的Ⅱ型病人均可发生。此类病人发病后最初用磺脲类或双胍类药物可有效控制血糖,但疗效逐渐降低,最后药物用至最大剂量,亦不能满意控制血糖。
   3.病人发生严重的慢性并发症:如糖尿病眼底病变、糖尿病肾病、脂肪肝、肝功能异常、糖尿病神经病变或糖尿病足等(包括溃疡、感染、干湿性坏疽)。
   4.应激情况:患者并发急性感染、外科手术、外伤、妊娠、结核需用免疫抑制剂如肾上腺糖皮质激素;或发生糖尿病急性并发症,如糖尿病酮症酸中毒或非酮症性高渗性昏迷。
   5.口服药物过敏:Ⅱ型糖尿病病人对磺脲类药物过敏,又不宜用双胍类药物或难以坚持口服药物时。
   总之,胰岛素的使用方法也不尽相同,不同情况要区别对待,而且使用胰岛素并不存在成瘾一说。
   从你个人的情况来看,你的血浆胰岛素水平接近正常但血糖高,可能是由于你的胰岛素受体的生物活性下降所致,有些糖尿病人体内即使胰岛素水平正常,但胰岛素质量较差,不能和胰岛素受体有效结合,不能维持人体正常的糖代谢,这就会产生血糖高,即所谓的胰岛素相对不足。
   近年来,随着糖尿病临床学科的发展,可体现糖尿病治疗前沿先进理念的“保护胰岛细胞的综合疗法”,对Ⅱ型糖尿病的治疗取得了良好的临床效果。实践表明,该疗法能有效修复其受损伤的胰岛B细胞,并使之不同程度的恢复功能,并能延缓、延迟和阻断糖尿病的发生发展。经验表明,对Ⅱ型糖尿病人,不论其病程长短,对其实施胰岛素强化治疗,均能受到满意的临床效果。
   患者赵某,男,43岁,身高170詐,体重85詔,超重30%。发病特点:口渴、多饮、消瘦3年,入院前未用药治疗。检查OGTT(mmol/L):空腹血糖8.41mmol/L,餐后2小时21.76mmol/l,餐后3小时19.89mmol/l,平均血糖值16.7mmol/L。胰岛功能测定提示:高胰岛素血症、胰岛素分泌高峰延迟。诊断:Ⅱ型糖尿病,糖尿病周围神经病变;中度脂肪肝。治疗:对其采取糖尿病健康教育,指导其科学饮食和运动,减轻体重。采取“保护胰岛细胞综合疗法”控制病情,采用胰岛素泵注射胰岛素控制血糖,减轻高糖毒性对全身机体组织的损害。采取改善全身微循环和神经纤维兴奋性的方法,修复受损伤的全身血管、微循环和胰岛B细胞。并采取个体化的治疗方案,控制血压,防止血小板聚集,积极治疗其相关并发症。治疗效果:患者住院18天,体重减轻6詔,胰岛素全天总量最多用到27单位,出院前2天总量逐渐减量为0,出院后一直停用胰岛素和各种口服降糖药,仅以控制饮食和运动治疗,血糖控制良好,日平均血浆血糖值(即每日三餐前空腹血糖+三餐后2小时血糖+睡前血糖除以7)5~6mmol/L。临床上取得满意的疗效。

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