人民政协报 健康周刊 2009.9.23
 
   本报发表《糖尿病:终生治疗并不意味终生用药》的糖尿病知识科普文章后,在读者中引起强烈反响;数以千计的读者朋友给我们和王执礼教授本人来信来电,咨询糖尿病防治的相关问题。限于问题多种多样及糖尿病的问题专业强,我们不能一一回复作答。应广大读者的强烈要求,本报请王教授就读者所提出代表性的问题,给读者朋友系列解答。
 
(糖尿病防治系列谈四九)
-- 减轻胰岛素抵抗对治疗Ⅱ型糖尿病意义重大
http://epaper.rmzxb.com.cn/2009/20090923/t20090923_277552.htm
 
  患者问: 我今年49岁,患Ⅱ型糖尿病已两年。我在患病的头1年内,因血糖控制不理想而改用胰岛素治疗。开始打20单位胰岛素(诺和灵30R)血糖尚能控制,后来胰岛素越打越多,现在每天打69单位胰岛素血糖仍降不下来。我现在空腹血糖9.5~13.6mmol/L,餐后2小时血糖15.1~17.8mmol/L,糖化血红蛋白11.5mmol/L,且体重越来越胖(身高170cm,体重80.5kg),并检查出有高血脂、脂肪肝、痛风、高血压(145/95mmHg)、心肌缺血等疾病。我曾在一家三甲医院做胰岛功能试验,结果血液中胰岛素水平比正常人还要高。请问王教授,我现在还能打胰岛素治疗吗?我的治疗方案应作如何调整?
 

  王教授答:
   第一,就你的临床表现来看,你很可能患有胰岛素抵抗,并因胰岛素抵抗为启动因子,引发糖尿病、高脂血症、痛风、高血压等多种病理状态的组合,称之为代谢综合征。对于很多Ⅱ型糖尿病人来说,其发病除了与胰岛B细胞损伤有关,还与胰岛素抵抗密切相关。所谓的胰岛素抵抗,就是指胰岛素作用的靶器官和靶组织(肝脏、骨骼肌、脂肪组织)对胰岛素敏感性下降,使人体胰岛素不能发挥正常的生物效应。在正常的生理条件下,人体肌肉、脂肪细胞不仅要从血液中摄取葡萄糖作为燃料,还可把血液中过多的葡萄糖转化成糖原和脂肪贮存在肌肉中。血糖从血液转入这些细胞的过程叫葡萄糖运转。肌肉和脂肪组织细胞上有一种特殊的蛋白结构——胰岛素受体,它是葡萄糖进入细胞的通道。胰岛素的作用是通过与胰岛素受体的结合,使葡萄糖通道打开,葡萄糖才能进入细胞被人体利用,在致病因素作用下,如果胰岛素受体不敏感,不能有效地与胰岛素结合而产生正常的生物效应,人体正常的糖代谢就会受到影响,就是胰岛素的“作用”缺陷。Ⅱ型糖尿病早期胰岛素抵抗阶段,胰岛素这把“钥匙”不能顺利地打开葡萄糖通道,血糖不能进入到细胞内而在血液中过多地蓄积而产生高血糖。此时,一方面高血糖毒性反应会损害全身组织细胞包括胰岛B细胞及全身大中小血管,影响人体正常的微循环;另一方面,由于胰岛素生物活性下降,胰岛B细胞就要代偿性地过多分泌胰岛素来满足人体糖代谢需要,久之,胰岛B细胞就会因过度劳累而受到损害甚至衰竭,从而导致胰岛B细胞“分泌”缺陷。在胰岛素“分泌”缺陷和“作用”缺陷双重作用下,机体组织的碳水化合物、脂肪、蛋白质及水和无机盐代谢就会受到影响,从而导致糖尿病,这就是Ⅱ型糖尿病发生的机制。值得指出的是,为克服胰岛素抵抗,机体代偿性地过多分泌胰岛素而产生的高胰岛素血症,会导致全身血管内皮细胞炎性损伤,严重影响机体组织的代谢内环境,使人体的新陈代谢受到影响,也会加速机体胰岛B细胞的损害甚至凋亡,这同时也极大增加了心脑血管病、高血压、肿瘤等诸多疾病患病风险。总之,胰岛素抵抗贯穿于糖尿病发生发展全过程,治疗胰岛素抵抗也成为预防和控制糖尿病的关键。近年来,随着对胰岛素抵抗的分子生物学、病理生理学的深入研究,发现胰岛素抵抗促进了对内分泌疾病、心血管疾病、肾脏病等多学科的病理生理学的交叉渗透。在某种意义上讲,铲除“胰岛素抵抗”这个土壤,对于防治糖尿病、心脑血管病等诸多疾病,都有着十分重要的意义。
   怎样确定是否患有胰岛素抵抗呢?只要存在高胰岛素血症并同时伴有下列7项中的一项者即可考虑为胰岛素抵抗,并按胰岛素抵抗进行处理。这7项是:1.高体重(超重和肥胖);2.高血糖(糖耐量低减或糖尿病);3.高血脂(血脂异常);4.高血黏稠度;5.高尿酸;6.脂肪肝;7.高血压。就你的病情分析:你有糖尿病、高血压、痛风、高体重、高胰岛素血症,基本确定你有胰岛素抵抗。由于胰岛素抵抗的影响,你以单纯注射胰岛素来控制血糖,因胰岛素不能充分发挥生物效应,所以胰岛素用量越来越大,且降糖效果也不好。此外,你患有高胰岛素血症,这也是你患心脑血管疾病的病因之一。总之,能否有效地减轻胰岛素抵抗,这是你能否控制好病情的关键所在。
   第二,那么怎样增强胰岛素受体的敏感性呢?
   要降低体重。当大量脂肪堆积在腹部,会影响胰腺和肝脏的血液循环,机体靶细胞的胰岛素受体的数量也会减少,敏感性也会下降。所以伴有胰岛素抵抗的Ⅱ型糖尿病患者,降低体重是增强胰岛素受体敏感性的重要方法,也是治疗肥胖型Ⅱ型糖尿病的重要手段。降低体重要通过采取食用低食物升糖指数和高膳食纤维的食物,加上科学有效的中低强度有氧运动来实现。其次,要采取健康的生活方式。
   保护胰岛B细胞对减轻胰岛素抵抗的作用非常重要。这是因为只有保护胰岛B细胞,人体才会产生较多的高质量的内源性胰岛素,促进机体对葡萄糖的利用,减轻糖毒性对全身组织细胞也包括胰岛素受体的损害。此外,降脂、降压、降低尿酸等综合治疗也很重要,因为把这些异常的生化指标变为正常指标,可为胰岛B细胞提供良好的物理和化学代谢环境。总之,保护胰岛B细胞,一定要体现个体化,不要“千人一方”。
   患者金某,男,53岁,患糖尿病8年,口服多种降糖药并每日注射胰岛素40单位(诺和灵30R),因血糖控制差而入院治疗。入院后检查:身高175cm,体重119kg,超重70%(理想体重应70kg),血压170/100mmHg;糖耐量试验:空腹血糖7.37mmol/L,餐后2小时血糖16.25mmol/L,糖化血红蛋白8.2%,确诊为糖尿病;胰岛素释放试验:空腹胰岛素103IU/ml,2小时大于160IU/ml,提示高胰岛素血症;尿微量白蛋白36,提示糖尿病肾病;神经电生理提示糖尿病周围神经病变;B超检查提示脂肪肝;血管超声:下肢动脉斑块,提示动脉粥样硬化症。根据患者的特点,患者患有Ⅱ型糖尿病及糖尿病并发症、代谢综合征,并伴有胰岛素抵抗。入院后对其实施糖尿病健康教育,指导其科学的生活方式,实施“保护胰岛细胞综合疗法”,采取改善全身组织微循环和神经纤维兴奋性的办法,针对其病情采取个体化系统治疗方案。患者入院3周后,每日平均血糖控制在5.4mmol/L,血压130/80mmHg,胰岛素用量从入院时每日用量31.9单位,减少至出院时的每日5.5单位,且觉精力充沛,体力恢复明显。该病例说明,减轻胰岛素抵抗对控制糖尿病病情有着重要作用。

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