人民政协报 健康周刊 2009.10.14
 
   本报发表《糖尿病:终生治疗并不意味终生用药》的糖尿病知识科普文章后,在读者中引起强烈反响;数以千计的读者朋友给我们和王执礼教授本人来信来电,咨询糖尿病防治的相关问题。限于问题多种多样及糖尿病的问题专业强,我们不能一一回复作答。应广大读者的强烈要求,本报请王教授就读者所提出代表性的问题,给读者朋友系列解答。
 
(糖尿病防治系列谈五一)
-- 糖尿病合并代谢综合征如何治疗
http://epaper.rmzxb.com.cn/2009/20091014/t20091014_279979.htm
 
  患者问: 我自2004年3月因反复发作的口腔溃疡和痛风到医院检查,发现血糖偏高(空腹血糖6.8mmol/L,餐后2小时血糖9.6mmol/L),甘油三酯3.6mmol/L,血压145/95mmHg。我身体较胖,身高170cm,体重88kg,平时倦怠乏力,不爱运动。两年多来,我采取口服降压、降酯、复合维生素等方法治疗,效果不理想,病情逐年加重。2008年11月做体检发现,空腹血糖7.8mmol/L,餐后2小时血糖13.6mmol/L,确诊为2型糖尿病,并发现合并重度脂肪肝。尿中β2微球蛋白增高,且口腔溃疡发作程度日趋严重。我现在的肝功能也不好,经常出现胸闷和胸痛。请问王教授,我应采取哪些措施治疗?
 

  王教授答: 人们把以胰岛素抵抗为核心的,患者身上同时和先后出现肥胖、糖、脂代谢紊乱,高血压相互并存、互为因果的一组疾病,总称为代谢综合征。从诊断上来说,你符合糖尿病且合并代谢综合征的标准。在致病因素的作用下,一个患者身上可单独或同时出现糖耐量受损、糖尿病、高血压、高血脂、肥胖和胰岛素抵抗所导致的症状。临床研究表明,这些疾病既相互独立,又有内在联系。
   按照现行诊断标准:具备以下4项中的3项,即为代谢综合征:
   1.超重和肥胖:体重指数大于或等于25kg/m2,或体重超重20%以上。
   2.高血糖:空腹血糖大于或等于6.1mmol/L,餐后血糖大于或等于7.8mmol/L及已经确诊的糖尿病患者。
   3.血脂紊乱,空腹甘油三酯大于或等于1.88mmol/L及高密度脂蛋白男〈0.9mmol/L,女〈1.0mmol/L。
   4.高血压:收缩压/舒张压大于或等于140/90mmHg。
   你2004年空腹血糖6.8mmol/L,餐后2小时9.6mmol/L,甘油三酯3.6mmol/L,身高170cm,体重88kg(超过正常体重的35%),血压145/95mmHg(正常130/80mmHg),4项指标皆符合代谢综合征诊断标准。2型糖尿病人中,有80%的人患有代谢综合征。你2004年患有代谢综合征,由于没有得到科学、合理的治疗,由糖耐量减低(即处在正常人和糖尿病患者的中间地带)逐步发展成2型糖尿病。
   代谢综合征危害很大,主要有以下几点:
   1.可使人体碳水化合物、脂肪、蛋白质三大营养物质代谢紊乱,导致人体营养吸收和合成障碍,严重影响细胞和机体的新陈代谢。2.可对人体的小血管及大中血管产生进行性损害,由于微循环障碍和大中血管病变,可引起人体心、脑、肾、肝等多脏器的功能障碍和机体功能减退。
   3.可引起人体神经和体液调节异常,人体代谢内环境发生化学和物理状态非正常改变,加速细胞的损害甚至凋亡。由于人体免疫系统受到损害,机体防御能力下降,从而产生很多相关疾病。
   胰岛素抵抗是代谢综合征的始动因素。人体靶器官上存有一种特殊蛋白——胰岛素受体,这种受体与胰岛素发生有效的特异性结合后,才能使胰岛素发挥其应有的生物活性,进而使糖进入细胞内经过氧代谢产生能量供人体利用。胰岛素抵抗就是当外周组织对胰岛素作用敏感性降低、胰岛素生物活性下降。为了克服这种胰岛素抵抗状态,机体就会过多地增加胰岛素分泌,从而表现为高胰岛素血症。长期高胰岛素血症,就会导致血管发生损伤,并对机体产生一系列的致病性影响,促进高血压、糖尿病、冠心病等多种疾病的发生。
   胰岛素抵抗是代谢综合征和糖尿病共同的病理基础。胰岛素抵抗阶段的高胰岛素血症,是代谢综合征和糖尿病发病的共同的早期阶段。结合你的病情,我认为要制定个体化的治疗方案,进行整体地、系统地、科学地治疗:
   首先,你的病情不仅表现为代谢综合征和糖尿病两种病理特征,而且有多种并发症。肥胖和糖尿病人的脂代谢紊乱,大量的脂肪在肝内沉积,加之糖尿病人体内的高糖毒性和高脂毒性产生的损伤,肝内的代谢产物不能及时地清除而蓄积。你患有严重的脂肪肝,加之长期服用各种有损肝脏的化学药物,肝细胞受到持续性的损伤,导致转氨酶升高。你的尿β2微球蛋白为0.78mmol/L(正常值0.3mmol/L),说明你已出现早期糖尿病肾病。糖尿病人由于血糖浓度高,易使机体免疫能力下降,可抑制白细胞的吞噬功能,使口腔内黏膜防御能力差,可产生炎症且反复感染,这就是你长期口腔溃疡反复发作经久不愈的原因。此外,胸闷、胸痛也提示你可能发生了糖尿病心肌病变的并发症。建议你做一下系统检查,找出发病原因,了解疾病特点,为制定个体化治疗方案提供科学依据。
   其二,采取“保护胰岛细胞”疗法,改善胰岛及全身微循环,改善因高糖毒性和脂毒性而受损伤的神经组织代谢状况,改善人体细胞的代谢内环境,增强人体细胞的新陈代谢。由于全身微循环的改善,人体的胰岛素受体的敏感性增高,胰岛素和胰岛素受体得以很好地结合,发挥良好的生物效应,人体的碳水化合物、脂肪、蛋白质等营养代谢的紊乱状态会得以纠正,糖尿病和代谢综合征的共同的发病土壤——胰岛素抵抗,就会得以改善甚至消除。
   患者达某,男,34岁,身高185cm,体重108.5kg,超重35%。患糖尿病7年,长期服用二甲双胍,后因服药和血糖控制不佳来我院治疗。入院时空腹血糖15mmol/L,餐后2小时血糖21mmol/L,糖化血红蛋白8%(正常6.5%),确诊为2型糖尿病。尿微量蛋白534mg/L(正常值为0-30mg/L),显示为糖尿病肾病。甘油三酯11.55mmol/L(正常值1.88mmol/L),显示高脂血症。胰岛细胞功能检测显示胰岛素抵抗且胰岛素分泌高峰延迟。心电图显示心肌缺血。B超显示重度脂肪肝。神经电生理显示糖尿病周围神经病变。患者有2型糖尿病合并心、肝、肾、神经、血管等诸多并发症,又因高血糖、高体重、高血脂,符合代谢综合征标准。患者入院后,我们指导其科学饮食和运动,并采用以保护胰岛细胞为中心的系统方法,经住院治疗2周后,肾功能的早期损伤明显恢复;尿蛋白从(+)恢复到(-),尿微量蛋白从534mg/L恢复到76mg/L;甘油三酯血由11.5mmol/L降到1.1mmol/L(正常范围);心电图提示心肌缺血明显改善。

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