人民政协报 健康周刊 2009.12.16
 
   本报发表《糖尿病:终生治疗并不意味终生用药》的糖尿病知识科普文章后,在读者中引起强烈反响;数以千计的读者朋友给我们和王执礼教授本人来信来电,咨询糖尿病防治的相关问题。限于问题多种多样及糖尿病的问题专业强,我们不能一一回复作答。应广大读者的强烈要求,本报请王教授就读者所提出代表性的问题,给读者朋友系列解答。
 
(糖尿病防治系列谈五九)
-- 胰岛素治疗也要讲个体化
http://epaper.rmzxb.com.cn/2009/20091216/t20091216_292499.htm
 
  患者问: 我患糖尿病3年了,由于口服降糖药效果不佳,听说糖尿病人要尽早使用胰岛素,我改用胰岛素治疗,但让我苦恼的是使用胰岛素后体重越来越重,胰岛素用量也越来越多,血糖控制也不是特别好,空腹常在11mmol/L,餐后常在15mmol/L左右,并且觉得气短乏力,血压也有点高140/95mmHg左右。我身高165厘米,体重已达到85公斤。像我这样的情况治疗方案应该做如何调整,怎样才能做到用胰岛素而体重不增加呢?
 

  王教授答: 胰岛素治疗是糖尿病人重要的科学武器之一,但并不是说,一旦使用胰岛素血糖就肯定能控制好血糖。有相当一部分糖尿病人在使用胰岛素的过程中,体重随着病程的进展而增加,血糖也会相应增高,导致胰岛素的用量加大,形成恶性循环。这种情况是有其原因的。
   胰岛素的作用是促进全身组织对葡萄糖的摄取和利用,并抑制糖原的分解和糖原异生。因此,胰岛素可降低血糖。人体进食碳水化合物时,产生大量葡萄糖,从而刺激胰岛素的分泌,同时胰高糖素的分泌受到抑制,胰岛素与胰高糖素的比值明显上升,此时肝脏的工作从空腹、饥饿时分解葡萄糖,转换为将葡萄糖以糖元方式贮存在肝脏。
   人在饥饿时,血液中胰高糖素水平显著上升而胰岛素水平下降。糖异生及糖元分解加快,肝脏不断地将葡萄糖输送到血液中。同时由于胰岛素水平降低,肌肉和脂肪组织利用葡萄糖的能力降低,主要是利用脂肪酸,从而节省了葡萄糖以保证大脑等组织有足够的葡萄糖供给。但是糖尿病患者,过多的糖分进入血液却不能被利用,超过了肾脏糖阈值,糖会从尿液中排泄出来。接受胰岛素疗法,能提高人体对葡萄糖利用和储存,所以,对于很多糖尿病患者来说,胰岛素疗法是一个很有效的方法。
   但是,对于部分注射胰岛素的患者来说,一个很常见的副作用就是体重会增加。患者在注射胰岛素之前,虽然摄入很多能量但体重不会增加,是因为那些能量根本没有充分吸收,大部分都随着尿排出体外。补充胰岛素后,其促进糖利用及蛋白质、脂肪的合成,人体营养代谢从负平衡状态转变成正平衡状态,此时,人体吸收的能量突然增多,如果没有相应地被充分消耗,多余的能量就会以脂肪的形式贮存于体内,导致体重增加。随着体重上升,人体胰岛素受体的敏感性会越来越弱,血糖逐渐升高,胰岛素的注射量也随之加大。
   怎样在注射胰岛素的同时避免体重增加呢?
   第一,治疗上要把减轻胰岛素抵抗、增强胰岛素受体的生物活性贯穿始终。因为,减轻了胰岛素抵抗,就会使外源性胰岛素起到更好作用,达到减少胰岛素用量的目的。胰岛素用量减少了,血糖就不会过多地摄取,也就不会使多余的血糖转换成脂肪而增加体重。第二,饮食和运动的非药物疗法对减轻体重非常重要。低升糖指数的食物含有大量膳食纤维,在胃肠道内遇水后与葡萄糖形成黏胶,加大消化道中食糜混合物的黏度和浓度,阻止食物的消化和流动过程,同时限制了消化酶的介入,导致消化吸收缓慢,血糖反应下降,降低餐后血糖和胰岛素的升高幅度,不易增加体重。而餐后半小时的有氧运动,可降低1~2毫摩尔血糖,减少机体对能量的摄入。第三,积极治疗代谢综合征,改善机体代谢内环境是减轻胰岛素抵抗的重要手段,不仅可为糖尿病人修复受损伤的胰岛细胞创造条件,而且可使人体内源性高质量的胰岛素分泌增多,减少外源性胰岛素的补充与替代。值得提示的是,胰岛素用量越大,尤其是每日剂量超过60单位,对人体血管内皮组织的炎性损伤也会越重。所以在保持血糖达标的前提下尽可能减少胰岛素的用量,是胰岛素治疗的重要原则。
   以你的情况来说:1.你既有糖尿病,又同时合并代谢综合征,导致胰岛素受体敏感性下降,势必加大胰岛素的用量,进一步导致体重增加,互为因果,加重了疾病的发展和并发症的出现。2.你要在治疗糖尿病的同时,积极治疗代谢综合征,增强胰岛素的受体敏感性,增加内源性胰岛素的分泌,这对减少胰岛素用量和控制体重有着重要作用。3.你可采用“保护胰岛细胞综合疗法”,并通过饮食和运动等综合手段,达到既使用胰岛素又不会增加体重的治疗目标。
   如典型病历:患者陈某,男,45岁,身高174cm,体重84.5kg,超重22%。患糖尿病2年,入院前注射胰岛素用量从每日17单位逐渐增加至50单位,且血糖难以控制并体重逐渐增加。入我院时患者空腹血糖8.2mmol/L,餐后2小时血糖17.25mmol/L,糖化血红蛋白7.5%(正常值6.5%);甘油三酯4.06mmol/L(正常值1.88mmol/L);胰岛细胞功能检测显示胰岛素抵抗且胰岛素分泌高峰延迟;心电图显示心肌缺血;B超显示中度脂肪肝;神经电生理显示糖尿病周围神经病变。诊断:2型糖尿病合并心、肝、肾、神经、血管等诸多并发症及代谢综合征。患者入院后,采用“保护胰岛细胞综合方法”,治疗4周后,甘油三酯降到1.1mmol/L;心电图提示心肌缺血明显改善;体重从84.5kg降到76kg;平均血浆血糖值5.6mmol/L;胰岛素用量降至0,并同时停服各种口服降糖药。患者胰岛细胞得以较好修复,代谢综合征得以成功治疗。

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