人民政协报 健康周刊 2010.3.17
 
   本报发表《糖尿病:终生治疗并不意味终生用药》的糖尿病知识科普文章后,在读者中引起强烈反响;数以千计的读者朋友给我们和王执礼教授本人来信来电,咨询糖尿病防治的相关问题。限于问题多种多样及糖尿病的问题专业强,我们不能一一回复作答。应广大读者的强烈要求,本报请王教授就读者所提出代表性的问题,给读者朋友系列解答。
 
(糖尿病防治系列谈六六)
-- 谈谈糖尿病足科学防治
http://epaper.rmzxb.com.cn/2010/20100317/t20100317_309332.htm
 
  患者问: 我母亲56岁,患糖尿病4年,血糖控制一直不是很平稳,今年4月,因洗脚水过热,左脚有轻微烫伤。但是伤口一直不能愈合,采取了消炎、中药浸泡等多种方法,情况却越来越糟,不仅伤口越来越大,而且局部有点发黑,地方医院诊断为糖尿病足,听说这个病很严重,我们应该怎么治疗呢?
 

  王教授答: 糖尿病足是糖尿病的并发症之一,约有15%的糖尿病病人会出现足部的病变,包括感染、溃疡和坏疽,病情严重的病人可发展成截趾、截足或截肢的严重后果,糖尿病足使病人的生活质量下降,有时甚至危及病人的生命。
   流行病学资料表明,糖尿病足部溃疡多发于糖尿病起病10年以后,如果病程超过20年,则糖尿病足的发生率甚至达到50%以上。糖尿病足的病变通常与3种因素有关,即神经病变、微循环障碍、抗感染能力下降。在此基础上,外力的作用使足部发生变形、受到损伤,最终出现溃疡和感染。
   一、神经病变 发生在糖尿病足病变的早期,是糖尿病足溃疡最重要的危险因素。运动神经病变表现为足部的内附肌无力,形成典型的弓形足,跖骨和足跟下的脂肪垫萎缩,局部压力增加,糖尿病足部溃疡90%发生于受压最大的部位。感觉神经病变表现为触觉、痛觉和温觉等保护性功能减弱,特别是无痛性神经病变是引起溃疡最重要的原因。由于神经病变时病人对损伤的感知能力下将,常常有病并不知道,直到最后去医院就诊时病情已经恶化。还有交感神经病变造成血管舒缩功能改变,动静脉血管短路组织灌注率降低,在足部表现为汗腺功能减弱或丧失,是皮肤干燥和皲裂等。
   二、循环障碍 是糖尿病性血管病变的结果,是导致发生并发症和死亡的最常见原因。糖尿病使血管内皮细胞功能受损,动脉管腔狭窄并易形成血栓,微循环中血流减少,在股深动脉远侧段与膝周围动脉间,形成侧枝循环的代谢功能减弱,是动脉硬化的致病因素。病人表现出肢体缺血的临床症状,如间歇性跛行、足下垂时的紫红、足部长发凉、足背动脉搏动减弱或消失,感觉疼痛,症状逐渐发展为严重的疼痛和静息痛、皮肤薄而亮、很容易受到损伤,可能伴有毛发稀疏,指甲增厚。循环障碍导致足部的血流减少,限制了用于正常维持组织生存和修补的氧和养料的输送。由于缺血而发生的足溃疡,对位于足趾根部发生,较少发生在跖骨部位。
   三、抗感染能力降低 糖尿病病人免疫能力下降,神经病变和血管病变往往加重感染的程度。大多数时候感染不易被发现,常常没有发热的临床表现,如果出现发热和高血糖,常提示感染较为严重。另外足部变形,诸如槌状指、足趾和跖骨紊乱在糖尿病人群中特别显著。神经病变使鸡眼、胼胝、水泡和溃疡的患病概率增加,使足弓塌陷和变宽,如果不采取措施将导致严重的感染。
   总而言之,糖尿病足是由血管和神经病基础上发展而来。血管并发症可以影响下肢和足部的血液供应,通常的表现有小腿抽筋、足部冰凉,严重者可因疼痛而出现跛行,下肢供血不足还将导致足部抵御感染和伤口自愈能力的下降。神经并发症可以使足部出现异常的感觉,如疼痛、麻木、灼热、针刺等。还有许多病人会出现无痛感,使发生严重足病的风险大大提高。
   糖尿病病人一旦足部或下肢出现伤口、溃疡和感染,如不及时治疗,往往很难愈合,一个小小的伤口如不重视、失治或误治,可经久不愈,甚至伤口快速扩大、坏死,以至发展到截肢。因此,当糖尿病病人出现足部上述异常症状时,一定要到专业的医院检查治疗。
   糖尿病足的治疗是一项综合系统工程,需要全身治疗与局部治疗相配合,内科治疗与外科治疗相配合。由于糖尿病足的治疗有很强的专业性,尤其体现在足部病变的处理上。同时,良好的血糖控制及合理的营养对治疗也必不可少。我院在保护胰岛细胞综合疗法的基础上,采用内科和外科相结合的方法,控制感染和支持疗法并用,在控制病人高血糖和其他危险的病理因素的同时,采用特殊的药物,可使糖尿病足患者破溃的创面减少炎性渗出,促进肉芽组织的生长,最终使创面得以愈合。经过长期的临床实践,该疗法对糖尿病足患者有着奇特的临床效果。
   典型病例:于某某,女,58岁,多饮、多尿24年,右足第5趾坏死1个月,足底化脓、发热5天,此前就诊北京某三甲医院建议截肢治疗。入院时病情危重,体温39℃,查随机血糖20.8mmol/L、白蛋白33g/L、血钠129.4mmol/L、二氧化碳结合里18mmol/L,血白细胞31.7×10.9/L,中性粒细胞89.6%,糖化血红蛋白8.3%;尿酮体+++、尿蛋白++,血管彩超提示颈动脉、下肢动脉粥样硬化斑块形成;神经电生理提示下肢感觉、运动神经重度损害;甲皱微循环提示微循环异常。诊断2型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病右足混合性坏疽4期,糖尿病周围神经病变,败血症,贫血,低钠、低白蛋白血症,动脉粥样硬化。治疗:给予胰岛素强化治疗和有关改善胰岛B细胞功能及微循环的多种药物综合系统治疗,第3天酮症酸中毒、低钠血症得到纠正,第2周体温正常,白蛋白恢复正常,血白细胞6.8×10/L,中性粒细胞74%,4个月后右足踝痊愈,贫血好转,胰岛B细胞逐渐恢复,胰岛素用量逐步减少,出院时总量由每日70单位减少至19单位,空腹血糖控制在4.4mmol/L,餐后2小时血糖在6.8mmol/L,糖化血红蛋白6.9%,同时手足麻、凉也得到改善。出院后第4周能外出步行。病人从死亡线上解脱出来,也免除了截肢的痛苦。

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