人民政协报 健康周刊 2010.5.12
 
   本报发表《糖尿病:终生治疗并不意味终生用药》的糖尿病知识科普文章后,在读者中引起强烈反响;数以千计的读者朋友给我们和王执礼教授本人来信来电,咨询糖尿病防治的相关问题。限于问题多种多样及糖尿病的问题专业强,我们不能一一回复作答。应广大读者的强烈要求,本报请王教授就读者所提出代表性的问题,给读者朋友系列解答。
 
(糖尿病防治系列谈七三)
-- 谈糖尿病人的合理化用药
http://epaper.rmzxb.com.cn/2010/20100512/t20100512_319263.htm
 
  患者问: 我今年49岁,身高1.7米,体重50.2公斤,较瘦,患2型糖尿病已10年。以前用口服优降糖控制血糖,但常出现口渴、多尿、无力,现在改服二甲双胍降糖,效果仍不理想。空腹血糖7.9mmol/L,餐后2小时血糖12至15mmol/L,而且血糖不稳定,忽高忽低,身体感觉很差。左下肢麻木疼痛,走路时间长一点,就往往疼得无法再行走。请问王教授,我现在这样用药有没有不合理的地方?
 

  王教授答: 这位病人患糖尿病已10年,正属于糖尿病并发症的高发期,也是糖尿病胰岛功能易受严重损害的阶段。从患者的症状看,身高1.7米,理想体重应该在65公斤左右,上下浮动不应超过10%,也就是在58.5公斤到71.5公斤之间。而你的体重为50.2公斤,低于正常值,已处于代谢负平衡状态。这是因为胰岛功能低下,糖耐量异常,不能像常人那样从糖代谢中获取能量,使机体过多地消耗蛋白质和脂肪所致。患者走路时间长就感到下肢疼痛并影响行走,医学上叫间歇性跛行,是糖尿病下肢周围神经和血管病变的表现。这个阶段,也是糖尿病人发生糖尿病足,甚至糖尿病性下肢坏疽的高危阶段,如不及时正确治疗,病情可逐渐加重,发生糖尿病下肢坏疽。
   在用药上,由于这位糖尿病患者体重已处于负值,即消瘦状态,再用二甲双胍,不仅不利于降糖,还会进一步减轻体重,使机体抗病能力进一步下降,同时还会因口服此种降糖药而损害肝肾功能,产生“鞭打疲马”的后果。
   双胍类药物的降糖机制主要是:1.控制食欲,减低肠壁对葡萄糖的吸收,故也可减肥。2.不刺激胰岛素分泌,但能增加胰岛素与其受体的结合作用。3.促进细胞对葡萄糖的无氧酵解,抑制组织呼吸。4.抑制肝糖异生。双胍类降糖药降糖效果好,价格又较便宜,是肥胖型糖尿病患者的首选药物,在国内的糖尿病患者中应用很广。
   但是,双胍类降糖药也有多种不良反应,主要不良反应包括:
   1.乳酸性酸中毒:老年人或者心、肝、肾、肺等重要脏器有病变的糖尿病病人,由于体内缺氧,乳酸的生成增多,而其代谢、清除发生障碍,就容易使乳酸在血中堆积,如果再服用较大量的双胍类降糖药,尤其是降糖灵,就会使病人发生乳酸性酸中毒的危险性大大增加。
   2.消化道反应:主要表现为食欲下降、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等,有的病人减小剂量或改在饭后服用,可使反应有所减轻。
   3.加重肝肾功能损害:对于已经出现了肝肾功能不正常,如转氧酶升高,尿蛋白持续阳性或血中肌酐、尿素氮升高的糖尿病病人,应用双胍类药物有使肝肾功能进一步恶化的危险,最好不用。
   4.加重酮症酸中毒:可引起脂肪分解,促进酮体的生成,有酮症酸中毒或酮症倾向的糖尿病病人不宜使用。
   然而,临床上有些患者已经出现了肝肾功能损害,却对双胍类降糖药照用不误,这种现象应引起注意。
   具体到这位糖尿病患者,应做哪些检查与如何调整治疗方案呢?我认为应包括以下几个方面:
   1.这位患者应该检查胰岛功能的状况、有无并发症及其程度、肝肾功能如何等。对胰岛功能的检查,如释放试验,有利于全面、正确、科学地评估当前的胰岛功能,这对制定针对患者个人病情的个体化治疗方案非常重要。检测有无并发症,包括早期并发症,有利于让患者正确选择药物并采取科学措施,阻断和减轻并发症的发生发展。
   2.立即停用损害肝肾功能及有减轻体重作用的药物如二甲双胍。若胰岛B细胞功能损害严重,应停用磺脲类降糖药,而选择胰岛素治疗,迅速把血糖控制在理想水平,减少高渗性及高糖毒性对机体组织器官的危害。
   3.采取保护胰岛细胞的综合疗法,从整体上控制血糖和病情。包括合理的饮食和运动,改善胰岛微循环,促进和维持胰岛及周围神经纤维的正常兴奋性等办法。
   4.改善全身微循环和组织代谢环境,控制并发症的发生和发展,可避免糖尿病人因并发症而致残、致死;有利于为胰岛B细胞功能的修复提供良好的前提和条件,也有利于胰岛素受体敏感性的提高。
   典型病例:
   夏先生,50岁,患糖尿病5年,身高1.65米,体重51公斤,体重比理想体重低15%。入院后检查空腹血糖为13.8mmol/L,餐后血糖为26mmol/L,有多饮多食、消瘦多尿、右足麻木等症状,诊为2型糖尿病合并糖尿病足1期。口服达美康及使用胰岛素每天49单位,血糖仍不稳定。
   夏先生入院后,采取“保护胰岛细胞综合疗法”,指导其科学饮食及运动,应用胰岛素强化治疗,降低血糖,改善胰岛及全身微循环。采取保护胰岛细胞综合疗法4周后,平均血糖5.5mmol/L,胰岛素由日注射49单位降至日注射5单位,且不再服口服降糖药,每日只需注射胰岛素5个单位,同时采取科学的运动和饮食疗法,右足麻木症状消失,自觉精力充沛出院,恢复了正常的生活学习。经随访半年,夏先生病情稳定。
   这一病例表明,采取针对性强的个体化治疗,糖尿病人科学修复受损伤胰岛细胞,可望收到理想的治疗效果。

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