人民政协报 健康周刊 2010.6.23
 
   本报发表《糖尿病:终生治疗并不意味终生用药》的糖尿病知识科普文章后,在读者中引起强烈反响;数以千计的读者朋友给我们和王执礼教授本人来信来电,咨询糖尿病防治的相关问题。限于问题多种多样及糖尿病的问题专业强,我们不能一一回复作答。应广大读者的强烈要求,本报请王教授就读者所提出代表性的问题,给读者朋友系列解答。
 
(糖尿病防治系列谈七七)
-- 糖尿病苏木杰反应的防治
http://epaper.rmzxb.com.cn/2010/20100623/t20100623_327276.htm
 
  患者问: 我今年53岁,男性,身高170cm,体重85kg,患2型糖尿病3年。在患病的头两年内,主要采取口服二甲双胍和拜糖平等降糖药控制血糖,但效果不理想,出现了一些并发症,经常感到胸闷、胸痛,心电图提示供血不足,血脂偏高,甘油三酯2.97mmol/L。肝功能也不太好(转氨酶52单位)。我今年改用胰岛素控制血糖。每天使用胰岛素(诺和灵30R)32单位,早上21单位,晚上11单位,但空腹血糖仍然较高(8.5~9mmol/L)。我在晚上自行追加3个单位胰岛素,又口服两片达美康,凌晨4点左右心慌、出汗,测血糖2.9mmol/L。但第二天早餐前空腹血糖突然达到21mmol/L,我心中非常恐慌,请问我的血糖该如何控制?
 

  王教授答:
   1.你的症状很可能属于糖尿病人的苏木杰反应。苏木杰反应是指低血糖后引起的高血糖反应。多因过度饥饿或降血糖药物使用不当等导致发生低血糖,并在低血糖之后呈高血糖反应,可持续数小时甚至数日之久,它主要是由于降糖药物使用过量而导致夜间低血糖反应后,机体为了自身保护,通过负反馈调节机制,代偿性地使具有升高血糖作用的激素群分泌增加,血糖出现反跳性升高。就你的病情来分析:你身高170cm,体重85kg(理想体重在65kg),超重30%左右,很可能存在胰岛素抵抗现象,所用的胰岛素未能发挥其正常的生物活性。尽管每天使用32个单位胰岛素,也未能控制好血糖。你在晚上使用胰岛素11单位时,清晨空腹血糖仍在8.5-9mmol/L,说明前一天晚上胰岛素用量不足,要增加晚上的胰岛素用量。而你未在专业医生指导下自行追加3个单位胰岛素后,又加服口服降糖药,由于用量过大,引发明显低血糖继而反应性地引起低血糖后的高血糖反应,故而产生苏木杰现象。
   2.苏木杰现象的处理原则为:(1)适当减少晚餐前胰岛素的用量;(2)睡前血糖接近正常水平者,可适当加餐,避免夜间低血糖发生。
   就你个人而言,你患2型糖尿病3年,采取口服降糖药控制血糖效果不好,使高血糖和高渗性损伤了心肌和全身微血管,故产生了糖尿病心肌病变和糖尿病高脂血症等并发症,并且由于长期口服某些降糖药损害了肝脏,导致了肝脏转氨酶的升高。此时,停用口服降糖药而改用胰岛素治疗是正确的。但胰岛素的使用是一门非常复杂的学问,选择什么种类的胰岛素、注射多大剂量、胰岛素的给药时间,给药方式等,都要因人而异,制定具体的个体化治疗方案。自行增减胰岛素剂量,不仅不会达到理想效果,而且还可能因为用药不当而损害健康。你已有胸痛、胸闷等心肌缺血的症状,此时如果因你自行过量使用胰岛素或降糖药而在黎明时分的睡梦中发生苏木杰现象,很有可能诱发心绞痛或心率失常,甚至会出现心肌梗塞和猝死。
   在此提醒,胰岛素是治疗糖尿病的重要武器之一,却不是糖尿病治疗手段的全部,如果要将血糖控制在理想水平,阻断、延缓和避免并发症的发生发展,应该采取能体现生物系统工程的保护胰岛细胞综合疗法,修复糖尿病人受损伤的胰岛β细胞,改善胰岛以及全身的微循环,改善受高糖毒性损害的神经细胞。当胰岛β细胞得到不同程度的修复,人体胰岛素受体的生物活性得以增强,人体高质量的内源性胰岛素分泌增多,且胰岛素与其受体有效的结合,人体的血糖就会被有效的利用,血糖就会被控制在理想水平。
   典型病例:吴某某,男,52岁,身高168cm,体重83kg(理想体重为63kg,超重32%),血压130/90mmHg。患者于1997年前无诱因出现乏力,当时无口渴、多饮、多尿、多食,于当地医院检查空腹血糖15mmol/L,诊断为2型糖尿病。先后口服消渴丸、拜糖平等药,空腹血糖7mmol/L,餐后血糖11~12mmol/L,血糖控制不理想,血糖呈升高趋势,2001年空腹血糖9mmol/L,尿酮体阳性。2002年改用胰岛素早20单位,中午12单位,晚13~14单位,空腹血糖7mmol/L。2004年2月改用胰岛素泵治疗,每日泵入优泌乐(快速胰岛素)基础量24.7单位,三餐追加量12、9.5、9.5单位,每日共56单位,空腹血糖在8mmol/L左右,并经常出现夜间低血糖、清晨高血糖现象,最高时空腹血糖在26mmol/L。
   为得到科学系统治疗,故入我院。入院时空腹血糖8mmol/L,餐后2小时血糖13.6mmol/L,自感乏力、倦怠、左下肢麻木疼痛、胸闷气短,胰岛素释放试验提示胰岛素抵抗。经72小时动态血糖监测发现该患者频繁出现凌晨3点至4点低血糖(最低至2.7mmol/L),清晨高血糖(23mmol/L,最高可达26mmol/L),诊断为苏木杰现象。经过采取科学的饮食和运动,实施以保护胰岛细胞为中心的系统的个体化方法,同时采取相关措施治疗其并发症,患者住院期间,胰岛素用量从入院时56个单位降至出院时的29.5个单位,空腹血糖3.9~5.0mmol/L,餐后2小时血糖7.0~7.8mmol/L,平均血糖6.1mmol/L,苏木杰现象消失。体重减轻6kg,血压平稳110/70mmol/L,乏力、倦怠、下肢麻木症状消失,胸闷减轻,体力恢复后出院。

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