人民政协报 健康周刊 2010.7.7
 
   本报发表《糖尿病:终生治疗并不意味终生用药》的糖尿病知识科普文章后,在读者中引起强烈反响;数以千计的读者朋友给我们和王执礼教授本人来信来电,咨询糖尿病防治的相关问题。限于问题多种多样及糖尿病的问题专业强,我们不能一一回复作答。应广大读者的强烈要求,本报请王教授就读者所提出代表性的问题,给读者朋友系列解答。
 
(糖尿病防治系列谈七八)
-- 肥胖型糖尿病的防治
http://epaper.rmzxb.com.cn/2010/20100707/t20100707_330166.htm
 
  患者问: 您在专栏文章中表示糖尿病病人如得到科学系统的治疗,胰岛功能可得到不同程度的修复,有的病人甚至可实现不必终生用药,是真的吗?我患2型糖尿病半年,现在每天打25单位胰岛素,加服二甲双胍每次2片,每日3次,血糖仍控制不下来,空腹血糖11~13mmol/L之间,餐后血糖15~20mmol/L之间,糖化血红蛋白11.6%。我身高175厘米,体重95公斤,体重超标35%,血脂也不正常,甘油三酯6.8mmol/L,患有重度脂肪肝,肝功能异常,转氨酶75单位,血压170/110mmHg,经常感到胸闷、头晕、嗜睡,夜间打呼噜特别严重,经常在睡梦中憋醒,像我这样的情况应做如何治疗?
 

  王教授答:
   你这种情况符合糖尿病发生发展的一般规律,属于肥胖型2型糖尿病合并代谢综合征,同时还患有呼吸暂停综合征。
   你属于重度肥胖。原因是长期食入高脂、高热量食物,再加体力活动减少,引起人体代谢内环境紊乱。过多的进食会导致血糖大量升高,刺激胰岛β细胞分泌大量的胰岛素,长期下去,胰岛β细胞负担过重,造成胰岛β细胞功能受损继而功能下降,甚至衰竭,胰岛素分泌减少,从而不能满足机体对糖代谢调控的需要,导致血糖增高引发糖尿病。
   肥胖者的脂肪细胞增生肥大,体积是原来的2~3倍,分布在组织细胞膜上的胰岛素受体数量相对明显减少,因此使组织细胞对胰岛素不敏感,胰岛素所起的作用减弱,出现胰岛素抵抗,需要更多的胰岛素才能将血糖降低到正常水平,从而使胰岛β细胞过度代偿,加重胰岛β细胞负担,同时胰岛素与受体的结合能力也会下降,胰岛素作用低下,使血糖浓度增高。在胰岛素抵抗基础上又同时出现高血糖、高血脂、高体重、高血压等多种病理状态的集结,称之为“代谢综合征”。它说明了人体的组织细胞代谢内环境发生了严重障碍,继而发生心脑血管等多种疾病,二者互为因果,导致病情的加重。
   肥胖者易发生呼吸暂停综合征。因咽部组织松弛,腭垂或扁桃体肥大致咽腔狭窄,在睡梦中发生气道阻塞,导致呼吸暂停出现。由于缺氧,大脑会将身体短暂唤醒以收缩咽部肌肉,恢复呼吸,此过程每次持续数秒至数十秒,通常患者自身不易察觉。如果这种呼吸暂停频繁发生.每小时出现5次以上或7小时的睡眠过程中超过30次,长期不进行有效的治疗,会损害心血管系统,甚至造成猝死。
   关于你的病情我提出如下意见:1.你同时患有糖尿病和代谢综合征,胰岛素用量很大,又加服降糖药,血糖仍然很高,说明了胰岛细胞的损害可能很严重,也可能因为你患有严重的胰岛素抵抗而导致了即使使用胰岛素也不能很好地发挥作用。你同时患有代谢综合征,应在治疗糖尿病的同时,科学治疗代谢综合征。2.建议你做一次全面的糖尿病专业和并发症的筛查,主要检查内容包括胰岛功能、血液生化、肾脏、心脑血管等方面,以便对你的病情做一次全面了解,为制定个体化的方案提供依据。3.饮食和运动非药物疗法作用也很重要。首先是平衡饮食,建议你在医生的指导下,采用低食物升糖指数和高膳食纤维素的饮食,可有效达到降糖、降脂、降压、减肥、增强胰岛素的敏感性的治疗效果;其次是科学运动,以加速体内热量的消耗,提高胰岛素的敏感性。糖尿病患者运动频率以每分钟步行100步为宜。饭后步行30分钟,可消耗掉其刚刚摄入的糖和脂肪所产生的一半热量,并可使其血糖降低1~2mmol/L。若患者饭后步行60分钟,则可消耗掉其刚刚摄入身体热量中70%的脂肪和30%的糖所产生的热量,其降糖效果会更加明显。因此,糖尿病患者每天最少应运动60分钟以上。
   典型病例:患者马某,男,身高1.9米,体重131公斤,超重54%,糖尿病史5年,先后多次住院,口服多种降糖药并每日注射胰岛素35单位,血糖控制不理想,自诉夜间睡眠时,常感到呼吸困难,并时常在睡眠中因憋气而醒。医生诊断其为“呼吸暂停综合征”,建议其手术或带呼吸机治疗以防不测。入院检查:空腹血糖11.49mmol/L,餐后血糖15.89mmol/L,糖化血红蛋白8.6%,胰岛素释放试验提示分泌高峰延迟。诊断2型糖尿病。患者尿微白蛋白148Hmg/L,提示糖尿病肾病3期。血压160/100mmHg,诊断为高血压2级,B超检查提示重度脂肪肝,谷丙转氨酶81单位,血管超声提示动脉硬化症。患者同时检查血脂异常,并符合代谢综合征诊断标准。
   治疗:1.指导其科学饮食和运动。患者住院期间采取低脂、低盐、低碳水化合物饮食,并每餐前服用特制膳食纤维素8片,每餐后坚持有氧运动30分钟以上。2.采取“保护胰岛细胞综合疗法”,改善胰岛及全身组织的微循环,营养全身受损的神经组织纤维,并积极治疗“代谢综合征”。
   治疗效果:患者经治疗38天出院时,体重减轻22kg,胰岛素停用,且未服任何口服降糖药,日平均血糖5.4~5.6mmol/L,血压100/80mmHg,肝功能正常,脂肪肝由重度转为中度,糖尿病周围神经病变得以改善,尿微白蛋白转为正常,糖尿病肾病临床康复。代谢综合征得以成功治疗。患者自觉体力改善,精力充沛。现在患者继续停用胰岛素和口服降糖药,仅靠饮食和运动使血糖稳定控制在理想范围,呼吸暂停综合征也已基本消失。

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