人民政协报 健康周刊 2010.7.28
 
   本报发表《糖尿病:终生治疗并不意味终生用药》的糖尿病知识科普文章后,在读者中引起强烈反响;数以千计的读者朋友给我们和王执礼教授本人来信来电,咨询糖尿病防治的相关问题。限于问题多种多样及糖尿病的问题专业强,我们不能一一回复作答。应广大读者的强烈要求,本报请王教授就读者所提出代表性的问题,给读者朋友系列解答。
 
(糖尿病防治系列谈八一)
-- 消除对胰岛素使用的误区
http://epaper.rmzxb.com.cn/2010/20100728/t20100728_333844.htm
 
  患者问: 王教授您好,我今年35岁,身体比较胖,尤其是肚子大,前不久被诊断为Ⅱ型糖尿病。我以前因生活方式不科学,导致了糖尿病,现用胰岛素控制血糖,但效果不理想,我听说胰岛素一旦用上,就必须终生使用,也有病友说胰岛素还可以停用,这种说法是真的吗?
 

  王教授答:
   我对您的病情有以下看法:
   第一,近两年您因为不健康的生活方式(如不运动、吸烟、饮酒、精神紧张、生活压力大等)出现了体重增加,腹围增大(即向心型肥胖),这是糖尿病发展的早期阶段,如果没有科学的干预,发展成糖尿病的概率将大大地超过常人。
   第二,哪些糖尿病患者需要使用胰岛素呢?在这里我做一个简单介绍。1型糖尿病患者:此类病人体内胰岛B细胞基本或完全破坏,不能产生足够的胰岛素供人体使用,必须靠外源性胰岛素进行终身替代治疗。2型糖尿病患者发生以下几种情况是也应接受胰岛素治疗:1.合并急性代谢紊乱:酮症酸中毒、高酮性非酮症昏迷、乳酸性酸中毒等。2.急性应激状态:如感染、大中手术、严重创伤等。3.合并慢性并发症:如糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病等。4.肝、肾功能不全:加用或改用胰岛素治疗可避免口服降糖药对肝、肾的损害。5.糖尿病的妇女处于妊娠或哺乳期:这种情况必须选择胰岛素治疗,因为胰岛素是大分子蛋白质,不能通过胎盘进入胎儿体内,对胎儿发育无影响,口服降糖药可通过胎盘进入胎儿体内,对胎儿代谢发育有不良影响。6.口服降糖药:长期正规使用口服降糖药两种或两种以上达到最大剂量,但血糖水平依然控制不理想就需要加用胰岛素治疗。近年来的研究表明,糖尿病人无论病程长短,胰岛素均为理想的治疗手段之一。早期糖尿病人,使用胰岛素可使受损伤的胰岛细胞得以“休息”,为其修复创造有利条件。胰岛细胞得以较好的修复后,可停用胰岛素。使用胰岛素并不会上瘾。
   第三,您已早期使用胰岛素治疗,但血糖控制仍不够理想,可能有以下几个原因:一则可能是胰岛素选择的种类不当或者注射剂量、时间不够科学。二则可能是胰岛素受体不够敏感,这样就会出现有的病人即使用上胰岛素但血糖仍然不降,或达不到理想状态,这说明胰岛素是一种治疗方法,但如何使用胰岛素是很复杂的,并不是用上胰岛素就能将血糖水平控制在理想范围内。必须根据病人的具体病情,即临床症状和系统的检查指标,采取针对其病情特点的个体化治疗方案,经过综合正规系统治疗,在有效补充外源性胰岛素的同时,也要尽可能促使其胰岛素受体敏感性增加,促进其体内尚存的胰岛细胞分泌更多的高质量的内源性胰岛素。通过“保护胰岛细胞的综合疗法”,不仅可以平稳地控制血糖,同时通过改善胰岛周围的微循环以及神经纤维的兴奋性,促进胰岛细胞的新陈代谢,最终实现胰岛细胞功能得以不同程度的修复。这样就可以逐渐减少外源性胰岛素的用量,甚至最终达到停用胰岛素的目的。若能实现上述目标,糖尿病患者并发症的发生率就会明显降低,就能为实现长寿和高质量生活的目标奠定重要的基础。
   第三,我们临床中有许多典型病例都和您的情况一样。如患者王某,女,27岁,身高160cm,体重67kg,超重21%。患者于2006年11月30日,因多饮、多尿、消瘦、左足跟麻木疼痛来我院求治。入院检查:空腹血糖9.6mmol/L,餐后血糖19.5mmol/L,糖化血红蛋白10.1%,诊断为2型糖尿病。胰岛素释放试验提示胰岛素分泌高峰延迟,甘油三酯2.5mmol/L,提示为高脂血症,神经电生理提示糖尿病周围神经病变。微循环提示异常。B超腹部超声提示脂肪肝。尿微量白蛋白33mmol/L,提示可能有早期糖尿病肾病。患者高血糖、高血脂、高体重并存,符合“代谢综合征”诊断标准。
   治疗:患者入院后,我们对其进行糖尿病健康知识教育,指导其饮食和运动,应用“保护胰岛细胞综合疗法”,使用胰岛素泵解除高糖对机体组织细胞的损害,改善胰岛细胞及全身组织微循环,营养受高糖毒性损伤的胰岛及全身组织神经细胞,并以此积极改善胰岛素受体的敏感性。患者住院26天,胰岛素用量逐渐减少,从入院时的42单位,降至出院时全部停用胰岛素,而且同时也未服任何口服降糖药,仅靠科学饮食和运动就能将血糖维持在正常水平,即空腹血糖波动在5~5.7mmol/L之间,餐后血糖在7.8mmol/L以下,平均血浆血糖值在5.7~6.2mmol/L之间(正常)〔平均血浆血糖值MPGmmol/L=(空腹血糖+早餐后血糖+午餐前血糖+午餐后血糖+晚餐前血糖+晚餐后血糖+睡前血糖)/7〕。体重由入院前的67kg降至出院时的61kg,减轻6kg。复查尿中微量白蛋白正常,甘油三酯1.46mmol/L(正常),早期糖尿病肾病得以逆转,高脂血症得以纠正。代谢综合征得以较好的治疗。上述病例表明,糖尿病患者使用胰岛素并不意味着终生使用。

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