人民政协报 健康周刊 2010.8.4
 
   本报发表《糖尿病:终生治疗并不意味终生用药》的糖尿病知识科普文章后,在读者中引起强烈反响;数以千计的读者朋友给我们和王执礼教授本人来信来电,咨询糖尿病防治的相关问题。限于问题多种多样及糖尿病的问题专业强,我们不能一一回复作答。应广大读者的强烈要求,本报请王教授就读者所提出代表性的问题,给读者朋友系列解答。
 
(糖尿病防治系列谈八二)
-- 口服降糖药继发性失效应采取何种措施
http://epaper.rmzxb.com.cn/2010/20100804/t20100804_334795.htm
 
  患者问: 我患2型糖尿病7年之久,长期靠口服多种降糖药如达美康、糖克利、二甲双胍控制血糖。从今年1月开始,我服用上述药物效果就很差,空腹血糖在8.5~9.8mmol/L,餐后血糖13~18.5mmol/L之间,下肢疼痛发凉,并且有时还会出现心慌、手抖、精力体力大不如前。我身高1.6米,体重48公斤,比3年前瘦了近10公斤。我很着急,请问:像我这样的病情,治疗方案应如何作调整?
 

  王教授答:
   第一,您口服降糖药效果不佳的原因可能属于药物的继发性失效。一些病人口服降糖药开始用时可有效控制血糖,但1~2年后,效果就远不如以前,甚至有的病人认为是药物剂量太小,自行加大剂量,结果不仅血糖未能满意控制,反而出现明显的不良反应和严重副作用。这称为磺脲类降糖药继发性失效。
   就你个人的病情来看,你长期服用磺脲类口服降糖药,降糖效果越来越差,这表明:一方面可能是口服降糖药的继发性失效;另一方面也可能是你的胰岛功能损害程度进一步加重,单纯靠口服降糖药已不能将血糖控制在正常范围,再一方面由于你病程比较长,加之血糖控制不好,已经出现了一些糖尿病的并发症。你心慌、手颤抖很可能是胰岛功能严重受损的表现,即可能出现脆性糖尿病所导致的血糖波动过大,低血糖表现。下肢疼痛发凉可能是糖尿病的周围神经病变和血管病变。
   有一些糖尿病患者存在着一个错误的观念,那就是如果单服一种药血糖控制不好,可加用另一种药,如果血糖仍然控制不好,可继续加药,甚至同时服用四五种降糖药。殊不知药物在体内的吸收及代谢是个复杂的过程,药物之间还存在多种相互作用,并不是个简单的“累积效应”。如果盲目地增加降糖药的种类,不仅不能使药效增加,将血糖控制好,反而可能使各种药物的副作用凸显出来,对人体产生不利的影响。
   目前常用的降糖药包括五大类:磺脲类(如美吡达、达美康、瑞易宁),双胍类(如二甲双胍),α-葡糖苷酶抑制剂(如拜唐苹),胰岛素增敏剂(如文迪雅)及胰岛素促泌剂(如诺和龙)。各类药的作用机制都不尽相同。一般来讲,口服降糖药联合应用的原则是两或三种不同类型的降糖药可联合使用,而同一类型的不同药物之间应避免同时使用,胰岛素可与任何一种药合用。这是因为不同类型的药物合用,磺脲类药主要促进胰岛素分泌,双胍类药增加外周胰岛素的敏感性,促进外周组织对胰岛素的作用,如此双管齐下常能取得良好疗效。而同一类型药物作用机制基本相同,分子结构相似,重叠服用后产生竞争性抑制,增加的主要是药物的副作用,而不是它们的降糖效果。另外,有些糖尿病病人的胰岛细胞功能已经很差了,一味地增加口服降糖药的种类及剂量都不会取得良好效果,此时应及时改用胰岛素治疗。所以糖尿病病人最好在医生的指导下选择口服药物治疗,不要以为降糖药吃得越多效果越好而自行增加药物,这样往往适得其反。
   第二,首先,你应该做一次系统的包括胰岛功能试验的糖尿病专业及并发症的检查。以便根据检查的结果,制定出针对你个人特点的个体化治疗方案。其次,建议你采用“保护胰岛细胞的综合疗法”,有效地保护和修复受损伤的胰岛细胞,使之不同程度地恢复功能,使人体内胰岛B细胞分泌出更多的、高质量的内源性胰岛素,从而减轻高血糖毒性对全身血管和脏器组织的损害,从而阻断并发症的发生发展。
   下面我举一个和你病情相似的例子:
   袁某,男,31岁,身高1.7米,体重56公斤,体重负值(-16%)。2007年7月因糖尿病在当地治疗效果不佳入住我院。患者病程2年,入院前采用二甲双胍、诺和龙、拜糖苹3种降糖药联合治疗,血糖控制不理想。空腹血糖15.51mmol/L,餐后血糖21.8mmol/L,平均血浆血糖值21mmol/L。糖化血红蛋白9.8%(正常6.5%)。胰岛素释放试验提示:胰岛素分泌不足。甘油三酯7.55mmol/L,提示高脂血症;肝功能检查:谷丙转氨酶199单位,提示肝功能受损;心电图提示下壁心肌缺血。诊断:2型糖尿病,糖尿病心肌病变,血脂异常,高尿酸血症。治疗经过:对其采取糖尿病健康教育,指导其科学饮食和运动,增加体重。采取“保护胰岛细胞综合疗法”控制病情,并采取个体化的治疗方案,改善心肌供血,改善肝功能,积极治疗其相关并发症。治疗效果:患者住院21天,体重增加3公斤。住院后停用一切口服降糖药,胰岛素全天剂量由21~24u,逐渐减量至全部停用,且未用任何口服降糖药,仅靠科学饮食和运动即将血糖控制在理想范围,全天平均血糖6.1mmol/L(即空腹血糖+早餐后2小时血糖+午餐前血糖+午餐后2小时血糖+晚餐前血糖+晚餐后2小时血糖的平均值)。复查心电图无心肌供血不足迹象。甘油三酯由7.55mmol/L降到正常范围(1.63mmol/L),肝功能谷丙转氨酶39单位。自觉体力改善,精力充沛。

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