人民政协报 健康周刊 2010.8.25
 
   本报发表《糖尿病:终生治疗并不意味终生用药》的糖尿病知识科普文章后,在读者中引起强烈反响;数以千计的读者朋友给我们和王执礼教授本人来信来电,咨询糖尿病防治的相关问题。限于问题多种多样及糖尿病的问题专业强,我们不能一一回复作答。应广大读者的强烈要求,本报请王教授就读者所提出代表性的问题,给读者朋友系列解答。
 
(糖尿病防治系列谈八五)
-- 口服降糖药是吃得越多降糖效果越好吗
http://epaper.rmzxb.com.cn/2010/20100825/t20100825_338639.htm
 
  患者问: 我今年49岁,身高1.7米,体重50.2公斤,较瘦,患2型糖尿病已10年。以前用口服优降糖控制血糖,但常出现口渴、多尿、无力,现在改服格列吡嗪和二甲双胍降糖,效果仍然不理想。空腹血糖7.9mmol/L,餐后2小时血糖12~15mmol/L,而且血糖不稳定,忽高忽低,身体感觉很差。左下肢经常麻木疼痛,走路时间长了往往因疼痛而不能继续行走。请问王教授,我现在用药有没有不合理的地方?应该怎样改正?
 

  王教授答:
   有些糖尿病患者存在着一个错误观念,那就是如果单服一种药血糖控制不好,可加用另一种药,如果血糖仍然控制不好,可继续加药,甚至于同时服用四五种降糖药。他们以为降糖药就像积木一样,堆得越高作用就越强。但是,他们没有想到,药物在体内的吸收及代谢是个复杂的过程,药物之间还存在着多种相互作用,并不是个简单的“累积效应”。如果盲目地增加降糖药的种类,不仅不能使药效增加,将血糖控制好,反而可能使各种药物的副作用凸显出来,对人体产生不利的影响。
   目前常用的降糖药包括五大类:磺脲类,如美吡达、达美康、瑞易宁;双胍类,如二甲双胍;α-葡糖苷酶抑制剂,如拜唐苹;胰岛素增敏剂,如文迪雅;胰岛素促泌剂,如诺和龙。各类药的作用机制都不尽相同。另外,有些糖尿病病人的胰岛细胞功能已经很差了,一味地增加口服降糖药的种类及剂量同样不会取得良好效果,此时应及时改用胰岛素治疗。所以糖尿病病人最好在医生的指导下选择口服药物治疗,千万不要以为降糖药吃得越多效果越好,自作主张,擅自增加药物,往往适得其反。
   你患糖尿病已10年,正处于糖尿病并发症的高发期和胰岛功能易受严重损害阶段。从你的症状看,身高1.7米,理想体重应在65公斤±10%左右,而你的体重为50.2公斤,低于正常值,已处于代谢负平衡状态。这是因其你的胰岛功能低下,糖耐量异常,不能像常人那样从糖代谢中获取能量,使机体过多地消耗蛋白质和脂肪所致。患者走路时间长就感到下肢疼痛并影响行走,在医学上这叫间歇性跛行,是糖尿病下肢周围神经和血管病变的表现。这个阶段,也是糖尿病人发生糖尿病足,甚至糖尿病性下肢坏疽的高危阶段,如不及时正确的治疗,病情可逐渐加重。你的体重已处于负值,即消瘦状态,再用二甲双胍,不仅不利于降糖,还会进一步减轻体重,使机体抵抗能力进一步下降,同时还会因口服此种降糖药而损害肝肾功能,产生“鞭打疲马”的后果。
   关于你的治疗方案调整我有以下建议:
   1.到正规医院对胰岛功能的状况、并发症有无及程度、肝肾功能等做一个详细检查,这样可以对你的病情进行全面、正确、科学地评估,从而为你制定个体化的治疗方案,同时可发现有无并发症及严重程度,以便科学地选择药物种类,阻断和减轻并发症的发生发展。
   2.立即停用损害肝肾功能及减轻体重的药物,如二甲双胍。若胰岛B细胞功能损害严重,应停用磺脲类降糖药,而选择胰岛素治疗,以便迅速把血糖控制在理想水平,减少高渗性及高糖毒性对机体组织器官造成的危害。
   3.采取保护胰岛细胞的综合疗法,从整体上控制血糖和病情。保护胰岛细胞的综合疗法是治疗2型糖尿病的一种先进的疗法。该疗法吸取了国际上糖尿病治疗的先进经验,结合祖国医学的临床理论,体现了糖尿病学科领域的最新进展,是糖尿病基础和临床学科的重大突破,揭开了糖尿病治疗史上崭新的一页。该疗法体现了生物系统工程理念,其特点是:1.避免了传统医学仅将血糖达标作为治疗目标的理念,以保护胰岛细胞,使受损伤的胰岛细胞得以休息、修复,并不同程度恢复功能,使内源性胰岛素分泌增多,改善糖、脂毒性危害为治疗目标,不仅可平稳地控制血糖,而且可避免并发症发生发展,体现了标本兼顾的特点;2.体现了人类糖尿病领域科技知识的结晶,凸显了高新科技手段在治疗中的应用;3.将微循环理论与糖尿病临床有机结合,体现了糖尿病临床学科发展的革命性变革;4.把现代医学的合理内核和中国医学的发展经验有机结合,在继承中创新发展。该疗法包括合理的饮食和运动,改善胰岛微循环,促进和维持胰岛及周围神经纤维的正常兴奋性等办法。
   4.改善全身微循环和组织代谢环境,控制并发症的发生和发展,可避免糖尿病人因并发症而致残、致死。有利于为胰岛B细胞功能的修复提供良好的前提和条件,也有利于胰岛素受体敏感性的提高。
   典型病例:患者夏先生,50岁,患糖尿病5年,身高1.65米,体重51公斤,体重低于理想体重的15%。入院后空腹血糖13.8mmol/L,餐后26mmol/L,多饮多食、消瘦多尿、右足麻木,诊断为2型糖尿病合并糖尿病足1期。口服达美康及使用胰岛素每天49单位,血糖仍不稳定。入院后,采取保护胰岛细胞综合疗法指导其科学饮食及运动,应用胰岛素强化治疗,降低血糖,改善胰岛及全身微循环。治疗4周后,平均血糖5.5mmol/L,胰岛素用量由每天的49单位降至每天5单位,且不再使用口服降糖药。同时采取科学的运动和饮食疗法,右足麻木症状消失。患者自觉精力充沛出院,已能正常生活学习。随访半年,病情稳定。上述病例表明,采取针对性强的个体化治疗方法,糖尿病人修复受损伤的胰岛细胞,能达到理想效果。

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