人民政协报 健康周刊 2010.11.03
 
   本报发表《糖尿病:终生治疗并不意味终生用药》的糖尿病知识科普文章后,在读者中引起强烈反响;数以千计的读者朋友给我们和王执礼教授本人来信来电,咨询糖尿病防治的相关问题。限于问题多种多样及糖尿病的问题专业强,我们不能一一回复作答。应广大读者的强烈要求,本报请王教授就读者所提出代表性的问题,给读者朋友系列解答。
 
(糖尿病防治系列谈九四)
-- 糖尿病肾病的科学防治
http://epaper.rmzxb.com.cn/2010/20101103/t20101103_351334.htm
 
  患者问: 我有糖尿病家族史,我的两个哥哥都因糖尿病肾病不幸辞世。我发现糖尿病3年,也出现了尿微量白蛋白的生化指标,请问王教授,像我这样有着家族糖尿病肾病史的人,如何及早采取措施防治糖尿病肾病?
 

  王教授答:
   糖尿病肾病是糖尿病重要的并发症之一,也是危害糖尿病人生命健康的严重疾病。随着我国糖尿病发病率的不断增高,糖尿病肾病发病率也有明显上升趋势。据统计,1型和2型糖尿病的肾脏受累率为20%~30%,我国糖尿病人群中糖尿病肾病患病率占l0%左右。做好糖尿病肾病的科学防治,对于提高糖尿病人的生活质量和生命健康具有重要意义。
   糖尿病肾病的发病机制有如下几个方面:
   1.高血糖及相关的糖代谢紊乱:高浓度葡萄糖直接作用于肾小球细胞和血管平滑肌细胞,通过氧自由基等作用使细胞骨架破坏,并使血管对缩血管活性物质的反应性降低,肾小球入球小动脉扩张,引起肾小球高血压。高血糖持续存在时,葡萄糖可与氨基酸及蛋白质发生非酶糖基化反应,生成不可逆的晚期糖基化终末产物,使基底膜增厚和系膜基质堆积,从而引起肾细胞功能障碍。
   2.血流动力学改变:糖尿病起病早期,即可出现肾小球内高压、高灌注、高滤过现象,这主要是由于肾小球入球小动脉扩张所致。胰岛素样生长因子、血管紧张素Ⅱ、心房肽、一氧化氮等也可能参与作用。在糖尿病早期,尿糖升高导致肾小管重吸收葡萄糖增多,并伴有钠的重吸收增多,引起体液增多和高血压;作为代偿反应,心肌细胞合成心房肽增多,引起入球小动脉扩张和利尿。糖尿病尤其是2型糖尿病常合并有高血压,在糖尿病肾病原发病中起重要作用。糖尿病肾病原始蛋白尿主要为肾小球性,表现为微量白蛋白尿,随病情发展,肾单位尿液滤过膜结构发生明显改变,继而出现明显的功能障碍,表现为水肿、高血压、贫血等一系列的糖尿病肾病症状。
   3.遗传和环境因素:糖尿病肾病的发病有遗传因素参与,有家族聚集性,有糖尿病肾病家族史的患者,患糖尿病肾病的危险性显著升高。环境或后天因素包括肥胖、高血压、高脂血症以及吸烟等因素,也在疾病的发生和发展过程中起重要作用。
   以你来说,既有糖尿病家族聚集现象,又出现临床尿蛋白现象,这说明你很可能已出现了糖尿病肾病。糖尿病肾病的早期诊断必须依靠实验室检查,尿液常规检查是必检的初筛项目。若尿蛋白定性为阴性,应进一步检查尿中微量白蛋白。目前公认尿中微量白蛋白是诊断早期糖尿病肾病的重要指标。尿中微量白蛋白在0~30mg/L,为正常范围;若明显高于此指标即可诊断为早期糖尿病肾病。出现尿中微量白蛋白增高时,如不经科学治疗,大部分患者在随后10年内会发展为严重临床糖尿病肾病甚至尿毒症。为了早期发现和诊断糖尿病肾病,建议糖尿病患者每年定期进行筛查。
   糖尿病肾病的主要防治目标是防止糖尿病肾病的发生和发展,消除有可能导致病情进展的危险因素。包括以下几方面:
   1.控制血糖。高血糖是造成糖尿病肾病各种病理变化的始动因素,建议尽早强化血糖控制,使糖化血红蛋白低于6.5%,平均血浆血糖值小于7.0mmol/L。
   2.饮食治疗。根据病情控制蛋白饮食可减少糖尿病肾病患者尿蛋白排泄量,延缓肾功能恶化速度。早期糖尿病肾病患者蛋白摄入量应控制,并以动物类蛋白为主。患者还应适当减少饮食中的盐分,少吃动物内脏、海鲜等富含高嘌呤的食物。
   3.改善生活方式。吸烟是2型糖尿病发展至糖尿病肾病的一个重要的独立危险因素。戒烟可以使糖尿病肾病进展的危险减少30%。因此,建议所有的糖尿病患者戒烟。控制体重也是一个重要措施。研究发现,使超重患者的体重指数下降,可达到改善肾功能、显著降低蛋白尿的作用。
   4.控制血压。高血压在肾功能衰竭进展过程中起着关键作用,严格控制血压与严格控制血糖对于延缓糖尿病并发症的发展同样重要。糖尿病患者血压应在130/80mmHg以下。
   5.降脂治疗。糖尿病患者常伴有脂代谢紊乱,高脂血症也可加速糖尿病患者的肾功能损伤及增加病死率。通过合理饮食、减肥、血糖控制,可以改善高脂血症。建议治疗标准为:总胆固醇低于4.5mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)低于2.6mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)〉1.1mmol/L、甘油三酯(TG)低于1.5mmol/L。
   6.减轻血管病变的某些措施。应用抗血栓药物或活血化瘀的中药能延缓部分糖尿病肾病患者的病情进展。需要提出的是系统改善周身及肾脏微循环及神经纤维的功能非常重要,保护胰岛细胞综合疗法也是治疗糖尿病肾病系统生物修复工程中的重要环节,应及时并按正规疗程治疗。
   总之,糖尿病肾病的防治要做到“四早”,即早检查、早诊断、早预防、早治疗。我院“保护胰岛细胞的综合疗法”实践证明,在糖尿病肾病1~3期阶段,相当多的糖尿病肾病患者可望得到临床治愈和逆转的临床效果。
   患者顾某,男,36岁,身高174厘米,体重84.5公斤,超重22%,糖尿病史2年6个月,空腹血糖8.2mmol/L,餐后血糖17.25mmol/L,平均血浆血糖值11.3mmol/L,血压150/100mmHg,甘油三酯2.4mmol/L,尿微量白蛋白(MA)230mg/L,入院前口服两种降糖药加用胰岛素29单位/日,血糖控制不好。
   入院诊断:2型糖尿病;糖尿病周围神经病变早期;高血压病;轻度脂肪肝;代谢综合征,糖尿病肾脏3期。
   治疗:采用“保护胰岛细胞综合疗法”,经住院治疗26天,患者胰岛细胞得到明显修复;住院期间胰岛素最大用量为29单位/日,出院时已完全停用胰岛素和任何口服降糖药,仅用饮食和运动疗法,即将血糖保持在理想范围,平均血浆血糖值6.1mmol/L;复查甘油三酯:TG1.67mmol/L(正常值1.7mmol/L),血压130/80mmHg,尿微量白蛋白18mg/L(正常值0-30mg/L)。通过保护胰岛细胞和修复肾脏组织的综合疗法治疗,该患者糖尿病肾病3期得到修复并达到正常指标;胰岛功能得到很好的恢复,代谢综合征临床已治愈。

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