人民政协报 健康周刊 2010.12.08
 
   本报发表《糖尿病:终生治疗并不意味终生用药》的糖尿病知识科普文章后,在读者中引起强烈反响;数以千计的读者朋友给我们和王执礼教授本人来信来电,咨询糖尿病防治的相关问题。限于问题多种多样及糖尿病的问题专业强,我们不能一一回复作答。应广大读者的强烈要求,本报请王教授就读者所提出代表性的问题,给读者朋友系列解答。
 
(糖尿病防治系列谈九七)
-- 2型糖尿病治疗理念革命性变革
http://epaper.rmzxb.com.cn/2010/20101208/t20101208_358277.htm
 
  患者问: 我刚被诊断出糖尿病,血糖也不是很高,并发症也比较轻,医生建议我先通过饮食和运动控制血糖,如效果不好再口服降糖药治疗。在您的文章中提出,糖尿病人要抓住宝贵的治疗时机,修复胰岛细胞,请您就这个问题给我们作一下解答。
 

  王教授答:
   随着对糖尿病研究的不断深入,当今糖尿病的治病理念较以往发生了很大变化,而且更趋于科学和理性。具体表现在以下几个方面:
   一、起始治疗由“单一生活方式干预”转变为“生活方式与药物干预双管齐下”
   对于新诊断的糖尿病患者的治疗,传统做法往往是先从单一的生活方式干预开始,经过一段时间(通常是1-2个月)的观察,血糖控制仍不理想再启动药物治疗。这种做法至少存在两个弊端:1.不利于患者血糖尽早控制达标;2.由于“糖毒性”没得到及时解除,往往会错失逆转和修复患者胰岛功能的最佳时机。何况让患者改变原有的生活方式并长期坚持并非易事,事实上,绝大多数患者还是要依靠降糖药物的帮助才能有效控制血糖。有鉴于此,最新的国内外2型糖尿病防治指南要求,2型糖尿病患者一经确诊,就应同时启动生活方式干预及药物治疗,并推荐二甲双胍作为与生活方式干预共同开始的一线治疗药物。
   二、由“阶梯式治疗”向“早期强化治疗”转变2型糖尿病的传统治疗模式是所谓的“阶梯式治疗”,即先从改变生活方式开始,然后采取单一口服降糖药治疗,无效再联合用药,最后不得已才使用胰岛素。这种治疗模式过于保守,不利于血糖尽快控制达标,患者长时间处于高血糖状态,不利于延缓或阻止并发症的发生。此外,胰岛素应用太迟,有可能错过修复胰岛功能的最佳时机,致使胰岛B细胞功能进行性下降的趋势不可逆转。
   “早期强化治疗”是近年来提出的治疗新理念,其益处主要体现在两个方面:一方面能够有效地保护、改善和修复患者自身的胰岛功能。许多国内外研究均已证实,对新诊断的单纯饮食控制无效的糖尿病患者,采取知期(2周左右)胰岛素强化治疗,其中部分患者可以不用药物仅靠饮食控制便可获得长期良好的血糖控制。另有研究发现,有些已对口服降糖药产生继发性失效的患者经过一段时期的胰岛素强化治疗,可以再次恢复对口服降糖药的反应性而停用胰岛素。
   另一方面可以显著减少糖尿病的慢性并发症,尤其是微血管并发症,这从糖尿病控制与并发症实验(DCCT)和英国的前瞻性糖尿病研究(UKPDS)等许多大型临床研究已经得到证实。DCCT的后续研究还发现,在DCCT研究结束十几年以后,尽管强化治疗组和一般治疗组的HbAlc在同一水平,但这两组患者微血管和大血管病变的发生率存在显著的差别,曾经接受过强化治疗的那一组患者慢性并发症的发生率仅为常规治疗组的一半。这一事实告诉我们,血糖控制存在“代谢记忆效应”,早年曾经进行强化治疗,能够使患者长久受益,这种益处甚至在停止强化治疗若干年后仍有体现。
   三、由“首选口服降糖药”向“早期应用胰岛素”转变
   UKPDS研究显示,由于胰岛素抵抗持续存在,胰岛B细胞的功能随着病程发展而进行性下降。在确诊糖尿病之时,胰岛功能已失过半,而且还将以每年4%-5%的速度递减,大约5年之后,胰岛功能仅保留25%,10年以后胰岛功能几乎完全衰竭。在以往的糖尿病治疗中,往往片面追求降糖效果而不注重对胰岛功能的保护,大量使用一些长效、强效胰岛素促泌药,这种“鞭打疲马”式的做法,会加速患者胰岛B细胞的衰竭,随之而来的就是药物继发性失效。而早期补充胰岛素,不仅能使血糖迅速控制达标,还可以减轻自身胰岛B细胞的负担,有利于改善和修复自身的胰岛功能,使血糖长期维持正常,从而减少或延缓各种并发症的发生。
   四、从单纯的血糖达标到保护胰岛细胞转变很多病人甚至一些医生,认为血糖平稳就是治疗成功,这是糖尿病治疗的思想误区。很多糖尿病患者不断换药、试药,却一直疗效不理想,口服降糖药效果就越来越差,甚至无效,医学上叫口服降糖药继发性失效。在胰岛分泌功能低下的情况下,继续用药物刺激胰岛功能,不仅不能降血糖,反而会加重对胰岛细胞的损伤,同时增加肝肾的负担,形成了鞭打疲马的恶性循环。
   所以说,糖尿病的治疗关键在于修复受损伤但尚未坏死的胰岛细胞,为此,我们创立了“胰岛细胞修复生物工程疗法”这一新技术:通过对受损伤尚未坏死的胰岛细胞的修复,使其恢复其生物特性,分泌出更多的、高质量的内源性胰岛素,这样就能迅速降低糖毒性对机体组织的病理性损害,实现标本兼顾的治疗效果。
   患者丁某,男,21岁,患糖尿病10天,口渴、多饮、多尿、体重下降入院治疗。检查空腹血糖15.32mmol/L,餐后2小时23.06mmol/L,日平均血糖19.4mmol/L,尿酮体+++,胰岛素释放试验提示胰岛素分泌绝对不足。诊断:2型糖尿病,酮症酸中毒,急性胰岛细胞衰竭。同时检查伴有肝功能异常、糖尿病肾病、糖尿病代谢紊乱。患者身高170cm,体重85kg,超重30%,加之同时伴有高血糖和高血脂,诊断为代谢综合征。治疗:对其进行糖尿病健康教育,指导科学饮食和运动,采取“保护胰岛细胞综合疗法”,最大限度保护和修复受损伤的胰岛细胞。改善胰岛及全身组织的微循环,营养受损伤胰岛及全身组织的神经纤维,并积极治疗代谢综合征和相关并发症。
   患者住院治疗30天,出院时日平均血糖6.0mmol/L,尿酮体消失,肝功能正常,尿微量白蛋白正常,体重下降6kg,胰岛素用量从入院时每日68u降至出院时完全停用胰岛素,且未服任何口服降糖药,仅靠饮食和运动,将血糖控制在理想范围,日平均血糖5.9-6.2mmol/L之间,自觉精力充沛出院,已能正常的生活学习。随访半年,病情稳定。上述病例表明,采取针对性强的个体化治疗,糖尿病人早期修复受损伤胰岛细胞,可望收到理想的治疗效果。

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