人民政协报 健康周刊 2010.12.15
 
   本报发表《糖尿病:终生治疗并不意味终生用药》的糖尿病知识科普文章后,在读者中引起强烈反响;数以千计的读者朋友给我们和王执礼教授本人来信来电,咨询糖尿病防治的相关问题。限于问题多种多样及糖尿病的问题专业强,我们不能一一回复作答。应广大读者的强烈要求,本报请王教授就读者所提出代表性的问题,给读者朋友系列解答。
 
(糖尿病防治系列谈九八)
-- 长期服用降糖药要警惕对肝肾功能损害
http://epaper.rmzxb.com.cn/2010/20101215/t20101215_359655.htm
 
  患者问: 我患糖尿病5年了,长期口服二甲双胍,每日3次,每次1片(250毫克)。尽管血糖控制得还可以,但并发症却逐渐加重。最近检查肝脏转氨酶也比较高,像我这种情况还能口服降糖药吗?应该采取何种治疗方案?
 

  王教授答:
   糖尿病是一种终身性疾病,需要长期治疗。有些患者在用药时,一看到药物说明书上写有“肝肾功能不良者慎用”,就非常担心,即使该药物非常适合自己的病情,也坚决弃之不用,而去选择一些降糖效果不确切的保健品或中药,致使血糖长期居高不下。还有些患者认为,“西药不良反应大,长期服用对身体有害”,当血糖得到初步控制后就自行将药物减量甚至停用,导致血糖忽高忽低,反复波动。凡此种种,对糖尿病患者的病情控制都极为不利,因为血糖大幅度波动会促进各种并发症的发生,而且容易诱发糖尿病酮症酸中毒。
   药物进入体内以后大都要经过肝脏代谢,然后再由肾脏排出。如果患者肝肾功能正常,就能保证药物在肝脏及肾脏正常代谢和排泄,而不会对肝肾功能造成影响。相反,如果患者存在肝肾功能不全或者用药剂量过大,就会加重肝脏代谢及肾脏排泄的负担,并影响肝肾功能。
   目前认为,只要患者肝肾功能正常并且对二甲双胍引起的胃肠道反应(如恶心、呕吐、胃胀、腹泻等)能够耐受,就可以长期服用该药,但在服药期间应该定期监测肝肾功能。就拿前面的例子来说,如果肝肾功能正常,而且二甲双胍的用量是在临床允许的剂量范围以内(500~2000毫克/日),就不会对肝肾功能造成损害,长期用药应当是安全的。如果患者存在肝肾功能不全,由于二甲双胍经肾脏排泄受阻,使得二甲双胍和乳酸在体内堆积,容易导致乳酸酸中毒。因此,当血肌酐大于150微摩/升或肝功能异常时,禁用二甲双胍。
   也许有人会问,除了双胍类药物以外,其他各类降糖药(磺酰脲类、格列奈类、α-糖苷酶抑制药、胰岛素增敏药等)是否对肝肾功能有影响呢?在临床应用过程中,其他四类降糖药也有出现肝功能异常的可能性,多表现为暂时性转氨酶升高。总的说来,长期口服降糖药一定要注意检查肝肾功能。有一些糖尿病患者存在着一个错误的观念,那就是如果单服一种药血糖控制不好,可加用另一种药,如果血糖仍然控制不好,可继续加药,甚至于同时服用四五种降糖药。他们以为降糖药就像积木一样,堆得越高作用就越强。他们没有想到的是,药物在体内的吸收及代谢是个复杂的过程,药物之间还存在多种相互作用,并不是个简单的“累积效应”。如果盲目地增加降糖药的种类,不仅不能使药效增加,将血糖控制好,反而可能使各种药物的副作用凸显出来,对人体产生不利的影响。
   此糖尿病患者应做哪些检查与如何调整治疗方案呢?
   1.患者应该检查胰岛功能的状况、并发症有无及程度、肝肾功能等。对胰岛功能(释放试验)检查,有利于对其胰岛功能做全面、正确、科学的评估,这对制定针对患者个人病情的个体化治疗方案非常重要。检测有无并发症(包括早期并发症),有利于让患者正确选择药物并采取科学措施,阻断和减轻并发症的发生发展。
   2.立即停用损害肝肾功能及减轻体重的药物如二甲双胍。若胰岛B细胞功能损害严重,应停用磺脲类降糖药,而选择胰岛素治疗,迅速把血糖控制在理想水平,减少高渗性及高糖毒性对机体组织器官的危害。
   3.采取保护胰岛细胞的综合疗法,从整体上控制血糖和病情。包括合理的饮食和运动,改善胰岛微循环,促进和维持胰岛及周围神经纤维的正常兴奋性等办法。
   4.改善全身微循环和组织代谢环境,控制并发症的发生和发展,可避免糖尿病人因并发症而致残、致死。有利于为胰岛B细胞功能的修复提供良好的前提和条件,也有利于胰岛素受体敏感性的提高。
   典型病例夏先生,50岁,糖尿病5年,身高1.65米,体重51公斤,体重低于理想体重的15%。入院后空腹血糖13.8mmol/L,餐后26mmol/L,多饮多食、消瘦多尿、右足麻木,诊为2型糖尿病合并糖尿病足1期。口服达美康及使用胰岛素每天49单位,血糖仍不稳定。
   入院后,采取“保护胰岛细胞综合疗法”指导其科学饮食及运动,应用胰岛素强化治疗,降低血糖,改善胰岛及全身微循环。采取保护胰岛细胞综合疗法4周后,平均血糖5.5mmol/L,胰岛素由日注射49单位降至日注射5单位,且不再服口服降糖药,每日只需注射胰岛素5个单位,同时采取科学的运动和饮食疗法,右足麻木症状消失。自觉精力充沛出院,已能正常的生活学习。随访半年,病情稳定。上述病例表明,采取针对性强的个体化治疗,糖尿病人科学修复受损伤胰岛细胞,可望收到理想的治疗效果。

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