“北京普惠健康保” 理赔热点问题解答～ 2023.11.16

国家医保定点专科医院(05155011)不受医保指定医院限制

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文章来源：北京市朝阳区医疗保障局时间：2023-11-16 08:04 点击：次

2024年度“北京普惠健康保”投保进行中

随着北京市民投保热情高涨，

理赔咨询激增，

以下是在投保和理赔过程中

大家比较关心的问题

统一解答下～

1、我有白血病、糖尿病、高血压能买吗？我有多囊肾、乳腺结节能买吗？

可以买！参保不限病史，不限健康状况，不管罹患什么疾病都可以买，只要符合参保条件就可以。

在赔付方面，如果是罹患产品约定的恶性肿瘤、肝肾疾病、心脑血管及糖脂代谢疾病、肺部疾病及其他类疾病这五类既往症差异化赔付。

另外，有高血压、糖尿病并不一定算既往症人群，高血压III级、有糖尿病伴并发症才算既往症人群。

除了上述约定的既往症，如果患有乳腺结节、子宫肌瘤等其他疾病，皆可和非既往症人群享受一样的保障待遇。

具体赔付规则如下：

医保内自付责任：年免赔额为当年北京市基本医疗大病保险起付标准金额，非既往症人群按80%赔付，既往症人群按40%赔付，最高赔付100万元。

医保外住院自费责任：年免赔额非既往症人群1.5万元，既往症人群2万元；非既往症人群按70%赔付，既往症人群按35%赔付，最高赔付100万元。

特药责任：0免赔额，非既往症人群按60%赔付，既往症人群按30%赔付，合计最高赔付100万元。

2、年龄太大可以买吗？退休人员可以参保吗？

参保不限年龄，不管是刚满月的婴儿，还是八九十岁的老人，都可以参保，只要符合参保条件即可。如果退休人员可以正常享受北京医保待遇，也是可以参保的。

3、年度免赔额是什么？为什么要设置免赔额？

免赔额也叫起付线，超过起付线的部分产品按照约定比例进行赔付。免赔额按年度累计计算，保障期限内仅扣除一次。

之所以设置免赔额度，主要是因为“北京普惠健康保”是一项以保大病、保重病为目标的商业补充医疗保险，集中保障每个家庭的大病风险，减轻大额医疗费带来的经济负担。目的是减缓老百姓因病致贫、因病返贫的风险。

与此同时，设置免赔额，可以规避小额理赔案件，也正因为如此，我们才能花195元买到最高300万的保障额度，并且不限年龄、不限病史，老少同价，带病可保可赔，人人都能“保”得起。

4、今年参保，还能用医保个人账户为全家缴费吗？

可以！北京职工医保参保人可以使用医保个账为本人缴费，在完成个账共济备案后，还可以用个人账户里的钱为父母、子女、配偶缴费，实现一人缴费保全家。

那么个账共济备案应该如何操作呢？大家关注“北京普惠健康保”官方微信公众号，在首页点击底部菜单栏“个人中心-共济办理”，根据提示操作即可，手机就能办理，非常方便！

5、2022年度、2023年度“北京普惠健康保”保障到期了，还能申请理赔吗？

在2022年度、2023年度“北京普惠健康保”保障期间内出险的参保人，保障到期后，只要没超过理赔申请时效可以正常申请理赔。理赔申请时效是自参保人出险之日起两年内都可以申请理赔，“北京普惠健康保”会按照保障责任正常赔付，最终以保险公司审核结论为准。
关于“北京普惠健康保”产品及参保事宜，如果您还有其他的疑问，可以直接联系在线客服或拨打官方客服电话4000761788，参保期服务时间为8:00-21:00。