速看！医保报销费用是怎么计算的？ 2023.1.11

国家医保定点专科医院(05155011)不受医保指定医院限制

文章来源：北京医保时间：2023-01-11 08:54 点击：次

医保报销的影响因素

定点医疗机构

根据国家和北京市基本医疗保险就医管理规定，北京市医疗保险实行定点医疗制度。参保人员在本人选定的定点医院和共同的定点医院就医发生的医疗费用，医保按规定予以报销。参保人员突发疾病需要急诊就医时，在本市定点医疗机构发生的医疗费用可按规定医保报销。

“报销范围”

为保障参保人员基本医疗需求，规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理，北京市规定了基本医疗保险药品等报销范围。参保人员在定点医院发生的符合报销范围的相关医疗费用，医疗保险基金按照规定给予支付。

起付线&封顶线

起付标准也称“起付线”，是指参保人员在享受医疗费用报销之前需要自己先行支付的费用额度。

最高支付限额也称“封顶线”，是指基本医疗保险基金支付参保人员医疗费用的上限。超出最高支付限额以上的医疗费用，基本医疗保险基金不再支付。

报销比例

起付标准以上至最高支付限额以下，医保基金对参保人员医疗费用的报销比例。

医保报销公式

案例

假设：城镇在职职工小郭本年度首次门诊就医，发生了医保目录范围内的诊疗等费用2000元，甲类药品费用3000元，乙类药品费用5000元，乙类药品先行自付比例是10%，起付线是1800元，在社区医院就医其报销比例为90%。

报销算法：

甲类药品全部费用3000元，加上将乙类药品扣除先行自付外的其余费用4500元（乙类药品先行自付部分为 5000*10%=500元），再加上符合医保规定的诊疗等费用2000元，合计9500元。扣除1800元的起付线，纳入报销范围的费用是7700元。则本次小郭的医疗费用，医保能够报销 7700*90%=6930 元。

来源：“北京医保”公众号