医保支付方式改革，改的是什么？2023.11.2

国家医保定点专科医院(05155011)不受医保指定医院限制

文章来源：中国医疗保险时间：2023-11-02 08:04 点击：次

医保支付方式本质上就是一套医保基金的分配规则，因此从这个角度来说，医保支付方式本身就属于医保基金管理中非常重要的组成部分，而我国医保支付方式不断深化的改革历程彰显了医保基金管理不断从粗放走向精细的过程。

我国自实行社会医疗保险制度以来，在很长的一段时间里，医保部门的工作重心主要放在扩大医保参保覆盖面以及基金收缴上。与此同时，由于医保制度实施时间不长，医保基金的支付压力不大，再加上对医保支付方式的实践经验不足、知识储备不充分，而医疗机构又一直都是按项目计费和收费，为了保证制度的顺利实施和改革的快速推进，在医保制度实施初期，医保部门大多采用按项目付费的医保支付方式。

如今站在基金管理角度来看，医保按项目付费无疑过于粗放，会诱导医疗机构通过过度用药、过度检查等过度医疗行为来获取尽可能多的医保基金分配额，从而导致医疗费用快速增长、群众负担不断加重、医保基金运行难以持续，也同时制约了医疗机构管理水平的科学提升。

为了有效遏制不合理医疗费用快速增长的态势，确保医保基金的财务可持续性，许多地方开始对医疗机构实行总额预算。客观来说，在特定条件下，对医疗机构实行总额预算确实有其合理性，但前提是在一个医保结算年度内，选择在该医疗机构看病就医的参保群众相对固定（事实上，在医保制度实施初期，许多地方的医保部门也确实做出过类似规定，要求参保人只能在一个固定医疗机构就医报销）。这样医保部门完全可以根据参保群众的年龄结构、不同年龄人员的发病率、历史医疗费用等数据测算出年度内发生在该医疗机构的医疗费用，从而确定出相对合理的医保基金预算总额。

但是，随着我国经济社会的持续发展以及医保制度的广泛开展，参保群众对于提升医保服务体验有了更高要求，全面放开参保群众的就医限制就是其中的诉求之一。因此，为了进一步提高参保群众的医保获得感和幸福感，医保部门不再对参保群众在统筹地区内选择哪一家医疗机构看病就医进行限制，参保群众可以根据就医需要和个人自愿，自主选择统筹地区范围内的医疗机构看病就医。这也就意味着，在一个医保年度内，医保部门对医疗机构进行基金年度总额预算的基础——“人头数”，其实是不确定的。

随着医保制度改革的不断深入，如何根据形势发展需要不断提高医保基金管理的精细化水平，有效发挥医保基金战略性购买作用，从而为参保群众获得更具性价比的医疗服务，成为摆在医保部门面前一道必须解决并且一定要让人民群众满意的必答题。不断改革完善医保支付方式就是其中非常重要的一个切入点。

目前，医保基金结算主要是根据医疗机构所提供的医疗服务的不同场景，按照一定的规则精细地划分为一个个“医疗服务单元”，并根据医疗费用历史数据确定每一个“医疗服务单元”的医保支付标准。具体来说：对于短期急性住院医疗服务，主要实行疾病诊断相关分组（DRG）和按病种分值（DIP）付费；对康复类、精神疾病类等需要长期住院的医疗服务主要实行按床日付费；对基层医疗服务、普通门诊统筹等主要实行按人头付费；对门诊慢特病的医疗服务则主要按病种实行定额付费或者参照住院结算方式进行付费，等等。经过二十多年的实践探索，可以说以支付方式为标志的医保基金管理方式逐渐由粗放走向精细，在区域总额预算基础上，以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式愈发成熟定型。

随着医保基金管理的不断精细化，客观上也推动了医疗机构内部管理模式的变化。如果说过去按项目付费使得医疗机构只需要通过大处方、多检查等过度医疗手段就能实现收益目标，医疗机构更多采用的是一种粗放式管理，大多走外延扩张式发展之路；那么随着以DRG/DIP付费为主的多元复合式医保支付方式在全国范围内广泛实施，则会倒逼医疗机构不断加强内部精细化管理，从而逐步走向内涵式高质量发展之路。

然而在当前医保基金精细化管理的背景下，社会又出现了一种声音，认为医保支付方式改革减少了医疗机构的收入，从而会导致医务人员薪酬水平下降。笔者认为有必要站出来说明，以正视听。

我们首先要明确，医保支付方式改革改的是什么？实际上，所改的只是医保基金的分配规则，并没有调减医保基金的分配总量。对于绝大多数统筹地区来说，每年用于分配的医保基金总额不但没有减少，反而是逐年增加的。只不过在新的医保基金分配规则下，不同的医疗机构所得到的医保基金分配额与过去相比可能会有增减。那些及时掌握医保政策并能够快速适应形势发展的医疗机构，一旦抓住了改革的发展机遇显然可以快人一步地获得更多的医保基金分配额；而一些反应相对迟缓，因为固步自封而未能及时做出适应性变革的医疗机构就有可能在医保基金分配中处于不利位置，所获得的医保基金分配额与过去相比难免有所减损，这显然不能归罪于医疗支付方式改革。

目前，一些医疗机构的医务人员收入有所减少，这里面的原因比较复杂，在此我们不去深究。但其中的一个原因，很容易让一些人产生错觉，那就是医疗机构在对科室及其医务人员进行考核时，往往会将所收治病人的治疗费用与所获得的医保支付费用进行挂钩。如果治疗费用高于医保支付的费用，就相应地扣减科室医务人员的绩效工资和奖金，这也就使得一些医务人员将收入减少归咎于医保支付方式改革。而事实上，DRG/DIP医保支付标准是根据医疗费用的历史数据，同时考虑不同等级医疗机构的运营成本、患者的个体差异以及疾病的严重程度等因素来确定的。这个医保支付标准更多是历史医疗费用的均值重现，目的是为了倒逼医疗机构加强内部管理和规范诊疗行为，通过改革获得收益。由此可见，医务人员收入减少这口“锅”不能由医保支付方式改革来“背”，这也是国家卫健委等6部门在《深化医药卫生体制改革2023年下半年重点工作任务》（国卫体改发〔2023〕23号）中明确规定“医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩”的重要原因之一。