1.教育制定规范的健康教育计划：制定每月一次的健康教育讲座时间及内容(包括糖尿病的一般知识，饮食、运动、心理、药物指导等)；将糖尿病的基本知识、饮食疗法、运动疗法、药物治疗等内容编写成册，发放给患者及其家属；通过在社区卫生服务中心的宣教室、候诊室、输液室、健康教育橱窗内张贴糖尿病知识的宣传画及播放糖尿病防治知识的专题VCD等开展多种形式的健康教育；提高患者知晓率，让患者了解糖尿病的病因和诊断标准，掌握各种糖尿病急、慢性并发症的临床表现，低血糖的简单自救及防治方法，掌握自我监测血糖的方法，以及药物、饮食和运动治疗的方法及注意事项。

2.的指导每位俱乐部团队式综合管理的病人每月最少来医院就诊一次，进行一对一的个体化指导，并根据每个人的不同情况调整不同的治疗方案。

3.咨询解答实行医师与患者互留联系电话，加强随访，确保医师与患者的随时沟通，医师针对患者的情况随时进行教育和指导。医务人员也可以对病人的情况及时了解并给予解决。

4.检测血糖、体质指数、血压、血脂、糖化血红蛋白等相关指标每月进行血压、血糖、体质指数的检测；每3月进行糖化血红蛋白的检测、每半年进行血脂的检测。