第十一期(3)(2007.03.23)

4月16日，本报发表通讯《站在国际前沿的糖尿病专家》及《把握科学利器，战胜糖尿病魔》的糖尿病知识科普文章后，在读者中引起强烈反响;数以千计的读者朋友给我们和王执礼教授本人来信来电，咨询糖尿病防治的相关问题。限于问题多种多样及糖尿病的问题专业性强，我们不能一一回复做答。应广大读者的强烈要求，本报请王教授就读者所提出代表性的问题，给读者朋友系列解答。

-- 谈糖尿病高血脂的防治

患者问: 我今年46岁，男性，患糖尿病已有三年，口服二甲双胍和文迪雅控制血糖，但血糖控制不是很理想。餐后两小时血糖16.5mmol/L，空腹血糖8.5mmol/L，糖化血红蛋白8.6%，血压150/90mmHg，尤其是血脂很高。总胆固醇(TC)8.8mmol/L，甘油三脂(TG)9.5mmol/L，高密度脂蛋白(HDL-C)〈0.7mmol/L低密度脂蛋白(LDL-C)4.5mmol/L(正常值0-3.61mmol/L)，并患有中度脂肪肝。血管超声检查显示下肢动脉有斑块形成，并时常感到下肢麻木疼痛，尤其是足部感到干燥灼热。我常有胸闷不适、呼吸困难，尤其在心情激动和劳累后明显，并且经常头晕、记忆力减退、健忘。我曾口服复方丹参片、舒降之、力平脂，但血脂水平仍然高于正常，症状也没有太大的改善，今年体检时不仅脂肪肝没有明显好转，反而更加严重又发现肝功能异常(转氨酶高)，请问王教授，我的治疗方案该如何调整?

王教授答：

第一　就你的临床表现来看，你属于糖尿病合并高脂血症，并导致了动脉硬化，而且很有可能已累及到心血管和下肢血管，也不排除同时合并糖尿病性周围神经病变。

血脂是血液中脂类的总称，但通常所指的是血总胆固醇和甘油三脂，是提供人体热能，构成细胞的原料，还参与体内激素等生命物质的合成，是人体必需的营养成分之一，它主要来自食物，少部分在体内代谢过程中产生。正常人体内脂类维持动态平衡，血脂含量基本恒定不变。它们中的一项或多项超过正常水平时，就是高脂血症了。正常人的血脂水平是:血总胆固醇应低于5.2毫摩尔(mmol/L)。达到或超过5.7毫摩尔(mmol/L)诊断为“高胆固醇血症”。甘油三脂应低于1.88毫摩尔(mmol/L)，达到或超过1.88毫摩尔(mmol/L)诊断为“高甘油三脂血症”，两者之一或两者含量异常增高，统称为高脂血症。糖尿病是由于机体胰岛素缺乏或胰岛素作用缺陷而引起血糖异常升高的疾病。胰岛素作用是促进人体对血糖的利用，它对体内两类重要物质即脂肪和蛋白质的代谢也起调控作用。当胰岛素分泌不足时，人体不能在正常的营养代谢中获取足够的能量，就要过多地采取无氧酵解方式氧化人体脂肪，供给人体能量的需要。体内脂肪的合成减少，分解加速，产生脂代谢紊乱引起血脂增高。

从你的情况来看，你患糖尿病已三年，由于没有得到科学合理的治疗，血糖没有得以理想的控制，因高血糖毒性持续性地损害人体的组织细胞和全身大中小及微血管，破坏机体代谢内环境而影响全身细胞的新陈代谢。由于高血糖没有得以很好地控制，又引发了人体脂代谢紊乱，(总胆固醇8.8mmol/L，大于正常值5.7mmol/L;甘油三脂9.5mmol/L，大于正常值1.88mmol/L;高密度脂蛋白〈0.7mmol/L，低于正常值0.9mmol/L;低密度脂蛋白4.5mmol/L，大于正常值4mmol/L)。糖尿病合并脂代谢紊乱造成的危害，主要是破坏血管内皮，使血管内血小板凝聚，胆固醇和脂质聚积，并形成斑块，促使动脉粥样硬化形成，也可同时并发高血压，引发各类心脑及血管神经病变。若血管内皮组织进一步钙化、机化形成血栓，造成血管堵塞、坏死或破裂出血，造成心肌梗塞或脑血管意外，你出现头晕头痛、记忆力减退、劳累后呼吸困难、胸闷不适，很可能是高血压、脑动脉硬化缺血和心肌缺血的表现。下肢疼痛麻木等异常感觉，也提示了下肢的神经和血管病变。你由于长期使用了降脂药治疗高血脂，很可能因长期服药已产生了对肝肾功能不同程度的损害，这很可能就是你肝脏转氨酶高的原因。

第二　首先，应采取以保护胰岛细胞为核心的系统疗法，平稳地控制血糖，保护已受损伤的胰岛细胞，继而修复受损伤的胰岛细胞并使其功能得到不同程度的恢复，使内源性胰岛素分泌增多和胰岛素受体的生物活性增强，减轻因高糖毒性对机体组织细胞的损害。糖尿病合并脂代谢紊乱治疗的基础和前提是科学地治疗糖尿病，避免脂代谢紊乱造成对人体的进一步损害。糖尿病和脂代谢紊乱的关系，不仅是“因”和“果”，还有二者可相互转化的关系。临床上，既要重视脂代谢紊乱对人体危害的“果”，更要重视产生脂代谢紊乱的“因”。标本同治，事半功倍。

同时应重视科学饮食和运动并采取集整体性、自然性、安全性于一体的生理性降脂方式纠正脂代谢紊乱。

高脂血症的饮食治疗很重要，具体方法是:(1)减少脂肪的摄入量，尤其是减少动物性脂肪如猪油、肥猪肉、肥羊、肥牛、肥鸭、肥鹅等。(2)限制胆固醇的摄入量。忌食含胆固醇高的食物，如动物内脏、蛋黄、鱼子、鱿鱼等食物。(3)供给充足的蛋白质。蛋白质主要来自于牛奶、鸡蛋、瘦肉类、豆制品等食品。但植物蛋白质的摄入量要在50%以上。(4)适当减少碳水化合物的摄入量。应多吃粗粮，如小米、燕麦、豆类等食品。

要正确使用降脂药纠正脂代谢紊乱。首先，在应用降脂药物治疗期间必须建立在改变不良饮食、生活习惯的基础上进行。其次，选择针对性药物也非常关键。任何药物都有其适应症和禁忌症。他汀类药物如辛伐他汀、普伐他汀更适合降低胆固醇，贝特类药物如非诺贝特、苯扎贝特则更适合降低甘油三脂;再者，要注意避免药物毒副作用的发生，例如，贝特类可能有肝肾功能的影响以及皮疹等不良反应，他汀类可能有肝功能影响甚至发生横纹肌溶解的危险等，在用药过程中除了要定期监测血脂水平，检测肝肾功能及肌酶的变化也是必要的;当然，选择质量可靠、依从性好、安全性好的药物也要考虑在内。选择哪种药物最好还是在专业医生的指导下进行，如糖尿病人合并高脂血症更应在糖尿病专业医师指导下服用准确、有效、无副作用或副作用很少的药物，降血脂也要体现个体化治疗，千万不要因服用药物不正确或因服用药物的时间不适宜，不仅没有将血脂降为正常，反而造成不同程度的肝脏损害。

我院曾治疗这样的典型病例:

患者达某某，男，34岁，身高1.85m，体重108kg(超重25%)，患者7年前因多饮、多食、多尿、乏力在当地医院检查发现血糖高。空腹血糖15mmol/L，被诊为糖尿病。患者因长期口服二甲双胍降糖，血糖不佳并出现乏力、头晕、胸闷等症状，治疗不能缓解而入住我院。入院时检查:空腹血糖10.4mmol/L，餐后2小时血糖16.3mmol/L，糖化血红蛋白8.4%，糖化血清蛋白367u-mol/L(正常至122-236umol/L)诊为糖尿病。甘油三脂11.55mmol/L(正常值0.64-1.88mmol/L)，诊为高脂血症。尿微量白蛋白534mg/L(0-30mg/L)，提示糖尿病肾病。B超提示重度脂肪肝。心电图提示心肌缺血。经颅多普勒超声提示颅内椎基底动脉系统供血不足。该患者特点是:高血糖、高血脂、高体重，符合代谢综合征的标准，并因高脂血症和高糖毒性导致心脑血管、肾、肝等脏器损害。患者入院后，我们指导其科学饮食和运动，采取以保护胰岛细胞为核心的系统疗法，改善全身及包括胰岛细胞微循环，改善因高糖毒性损害的神经组织细胞，以增强内源性胰岛素分泌及改善胰岛素受体的活性。同时患者在我院住院期间，采用三餐后合理运动，并采取服用含高膳食纤维的食物、橄榄油等综合性的降脂饮食疗法，两周后，平均血糖控制在5.4mmol/L，甘油三脂由11.53mmol/L降至1.1mmol/L(正常范围内)，尿微量白蛋白降至76mg/L，体重从108.5kg降至101.5kg两周降了7kg，心电图提示心肌缺血明显改善，B超提示脂肪肝好转，患者精力充沛、体力好转出院。