第十一期(7)(2007.07.18)

4月16日，本报发表通讯《站在国际前沿的糖尿病专家》及《把握科学利器，战胜糖尿病魔》的糖尿病知识科普文章后，在读者中引起强烈反响;数以千计的读者朋友给我们和王执礼教授本人来信来电，咨询糖尿病防治的相关问题。限于问题多种多样及糖尿病的问题专业性强，我们不能一一回复做答。应广大读者的强烈要求，本报请王教授就读者所提出代表性的问题，给读者朋友系列解答。

-- 谈减轻胰岛素抵抗在 2 型糖尿病治疗中的重要作用

患者问: 我是患病 2 年的 2 型糖尿病人，今年 49 岁。我在患病的头 1 年内，主要采取口服格华止和诺和龙控制血糖，因血糖控制不理想而改用胰岛素治疗。开始打 20 单位胰岛素(诺和灵 30R )血糖尚能控制，结果胰岛素越打越多，现在每天 69 单位胰岛素血糖仍降不下来。空腹血糖 9.5-13.6mmol/L ，餐后 2 小时血糖 15.1-17.8 mmol/L ，糖化血红蛋白 11.5 mmol/L ，且体重越来越胖(身高 170cm ，体重 80.5kg )，并检查出有高血脂、脂肪肝、痛风、高血压( 145/95mmHg )、心肌缺血等疾病。我曾在一家三甲医院做胰岛功能试验，结果血液中胰岛素水平比正常人还要高。请问 王 教授，我现在还能打胰岛素治疗吗?我的治疗方案应作如何调整?

王教授答：

第一、就你的临床表现来看，你很可能患有胰岛素抵抗，并因胰岛素抵抗为启动因子，引发糖尿病、高脂血症、痛风、高血压等多种病理状态的组合，称之为代谢综合征。对于很多 2 型糖尿病人来说，其发病除了与胰岛 B 细胞损伤有关，而且与胰岛素抵抗密切相关。所谓的胰岛素抵抗，是指人体胰岛素生物效应低于正常的一种状态。即胰岛素作用的靶器官和靶组织(肝脏、骨骼肌、脂肪组织)对胰岛素敏感性下降，使人体胰岛素不能发挥正常的生物效应。在正常的生理条件下，人体肌肉、脂肪细胞不仅要从血液中摄取葡萄糖作为燃料，还可把血液中过多的葡萄糖转化成糖原和脂肪贮存在肌肉和脂肪中。血糖从血液转入这些细胞的过程叫葡萄糖运转。肌肉和脂肪组织细胞上有一种特殊的蛋白结构——胰岛素受体，它是葡萄糖进入细胞的通道。胰岛素的作用是通过与胰岛素受体的结合，使葡萄糖通道打开，葡萄糖才能进入细胞被人体利用，在致病因素作用下，如果胰岛素受体不敏感，不能有效地与胰岛素结合而产生正常的生物效应，人体正常的糖代谢就会受到影响，就是胰岛素的“作用”缺陷。 2 型糖尿病早期胰岛素抵抗阶段，胰岛素这把“钥匙”不能顺利地打开葡萄糖通道，血糖不能进入到细胞内而在血液中过多地蓄积而产生高血糖。此时，一方面高血糖毒性反应会损害全身组织细胞包括胰岛 B 细胞及全身大中小血管，影响人体正常的微循环，另一方面，由于胰岛素生物活性下降，胰岛 B 细胞就要代偿性地过多分泌胰岛素来满足人体糖代谢需要，久之，胰岛 B 细胞就会因过度劳累而损害甚至衰竭，导致胰岛 B 细胞“分泌”缺陷。在胰岛素“分泌”缺陷和“作用”缺陷双重作用下，机体组织的碳水化合物、脂肪、蛋白质及水和无机盐代谢就会受到影响，从而导致糖尿病，这就是 2 型糖尿病发生的机制。值得指出的是，为克服胰岛素抵抗，机体代偿性地过多分泌胰岛素而产生的高胰岛素血症，会导致全身血管内皮细胞炎性损伤，严重影响机体组织的代谢内环境，使人体的新陈代谢受到影响，也会加速机体胰岛 B 细胞的损害甚至凋亡，这同时也极大增加了心脑血管病、高血压、脂肪肝、肿瘤等诸多疾病患病风险。总之，胰岛素抵抗贯穿于糖尿病发生发展全过程，治疗胰岛素抵抗也成为预防和控制糖尿病的关键。近年来，随着对胰岛素抵抗的分子生物学、病理生理学的深入研究，发现胰岛素抵抗促进了对内分泌疾病、心血管疾病、肾脏病、妇产科学等多学科的病理生理学的交叉渗透。在某种意义上讲，铲除“胰岛素抵抗”这个土壤，对于防治糖尿病，心脑血管病及诸多其他疾病，都有着十分重要的意义。

怎样确定是否患有胰岛素抵抗呢?只要存在高胰岛素血症并同时伴有下列七项中的一项者即可考虑为胰岛素抵抗，并按胰岛素抵抗进行处理。这七项是： 1 、高体重(超重和肥胖) 2 、高血糖(糖耐量低减或糖尿病) 3 、高血脂(血脂异常) 4 、高血黏稠度 5 、高尿酸 6 、脂肪肝 7 、高血压。就你的病情分析：你有糖尿病、高血压、痛风(高尿酸)、高体重、高胰岛素血症，基本确定你有胰岛素抵抗。由于胰岛素抵抗的影响，你以单纯注射胰岛素来控制血糖，因胰岛素不能充分发挥生物效应，所以胰岛素用量越来越大，且降糖效果也不好。此外，你患有高胰岛素血症，这也是你患心脑血管疾病的病因之一。总之，能否有效地减轻胰岛素抵抗，这是你能否控制好病情的关键所在。

第二、如何治疗胰岛素抵抗呢?

采取体现生物系统工程的“保护胰岛细胞综合疗法”，强调早期治疗、综合治疗以及个体化治疗。胰岛素抵抗治疗有两大原则。其一是提高机体胰岛素的敏感性。其二要保护胰岛 B 细胞。因为胰岛素抵抗持续存在会导致胰岛 B 细胞功能衰竭。

那么怎样增强胰岛素受体的敏感性呢?首先要降低体重。当长期摄取“高热量、高碳水化合物、高脂肪”的“三高”食品，并且因体力活动减小，消耗热量过少时，血液中的氨基酸、葡萄糖浓度增高，人体超负荷过多的分泌胰岛素，把多余的热量变成脂肪贮存体内，导致超重和肥胖。当大量脂肪堆积在腹部，会影响胰腺和肝脏的血液循环;机体靶细胞的胰岛素受体的数量也会减少和敏感性下降。所以伴有胰岛素抵抗的 2 型糖尿病人，降低体重是增强胰岛素受体敏感性的重要方法，也是治疗肥胖型 2 型糖尿病人重要手段。降低体重要实行科学饮食，采取食用低食物升糖指数和高膳食纤维的食物，加之科学有效的中低强度有氧运动。其次，要采取健康的生活方式。吸烟可增加胰岛素抵抗，曾经有学者进行吸烟和胰岛素抵抗关系的研究，发现胰岛素抵抗程度与尼古丁的摄入量呈正比，结果表明戒烟 8 周后，胰岛素敏感性增加 11% 。如前，美国糖尿病学会将停止吸烟列入糖尿病治疗建议方案。其三，静坐少动会增加胰岛素抵抗，长期的科学有效的体育运动是减轻胰岛素抵抗的重要手段。

保护胰岛 B 细胞对减轻胰岛素抵抗的作用非常重要。这是因为只有保护胰岛 B 细胞，人体才会产生较多的高质量的内源性胰岛素，促进机体对葡萄糖的利用，减轻糖毒性对全身组织细胞也包括胰岛素受体的损害。研究发现，糖尿病人胰岛素受体的敏感性水平和人体血糖水平呈反比。有效地保护胰岛 B 细胞，应采取予以改善胰岛及全身组织微循环的办法，增强胰岛 B 细胞的新陈代谢和血液循环。同时，予以药物增强胰岛细胞神经纤维的兴奋性，增强胰岛 B 细胞分泌高质量胰岛素的生物活性。此外，降脂、降压、降低尿酸等综合治疗也很重要，因为把这些异常的生化指标变为正常指标，可为胰岛 B 细胞提供良好的物理和化学的代谢环境。总之，保护胰岛 B 细胞，一定要体现个体化，不要“千人一方”。

例：患者金 XX ，男， 53 岁，患糖尿病 8 年，口服多种降糖药和注射胰岛素每日 40 单位(诺和灵 30R )，血糖控制差而入院治疗。入院后检查：身高 175cm ，体重 119kg ，超重 70% (理想体重应 70kg )血压 170/100mmHg ，糖耐量试验：空腹血糖 7.37 mmol/L ，餐后 2 小时血糖 16.25 mmol/L ，糖化血红蛋白 8.2% ，确诊为糖尿病。胰岛素释放试验：空腹胰岛素 103IU/ml ， 2 小时大于 160IU/ml ，提示高胰岛素血症。尿微量白蛋白 36 ，提示糖尿病肾病。神经电生理提示糖尿病周围神经病变。 B 超检查提示脂肪肝，血管超声：下肢动脉斑块，提示动脉粥样硬化症。根据患者的特点，患者患有 2 型糖尿病及糖尿病并发症、代谢综合征，并伴有胰岛素抵抗。入院后对其实施糖尿病健康教育，指导其科学的生活方式，实施“保护胰岛细胞综合疗法”，采取改善全身组织微循环和神经纤维兴奋性的办法，针对其病情采取个体化系统治疗方案。患者入院三周后，每日平均血糖控制在 5.4 mmol/L ，血压 130/80mmHg ，胰岛素用量从入院时每日用量 31.9 单位，减少至出院时的每日 5.5 单位，且觉精力充沛，体力恢复出院。该病例说明了，减轻胰岛素抵抗，对控制糖尿病病情发挥重要作用。