第十一期(4)(2007.04.06)

4月16日，本报发表通讯《站在国际前沿的糖尿病专家》及《把握科学利器，战胜糖尿病魔》的糖尿病知识科普文章后，在读者中引起强烈反响;数以千计的读者朋友给我们和王执礼教授本人来信来电，咨询糖尿病防治的相关问题。限于问题多种多样及糖尿病的问题专业性强，我们不能一一回复做答。应广大读者的强烈要求，本报请王教授就读者所提出代表性的问题，给读者朋友系列解答。

-- 谈糖尿病胰岛功能严重损伤如何治疗

患者问: 我是患2型糖尿病的男性病人，今年46岁。患糖尿病近5年，时断时续口服一些降糖药，血糖控制得不是很理想，后又用胰岛素治疗，开始血糖控制的还算平稳，后来再用胰岛素血糖忽高忽低控制不好。并且出现下肢发麻，走路时脚疼痛。于2005年2月并发心肌梗塞。2005年7月又因眼底出血做过激光手术。今年我因血糖不稳，两次住院治疗，血糖仍然不理想。每日空腹血糖在7.9-16.2mmol/L之间波动，每天餐后2小时血糖最高20mmol/L，最低时2.8mmol/L，经常出现心慌、出冷汗、头晕症状，有时还出现尿酮体，并且身体越来越瘦(身高170cm，体重50kg，理想体重应为65公斤。)我现在每天打胰岛素70单位，血糖仍不稳定。请问我的治疗方法是否正确或如何调整?

王教授答：

第一　你的病情有几个特点，1、每天注射很大剂量胰岛素但血糖控制很差，常波动在2.8到20mmol/L之间。2、身体消瘦，低于你的理想体重15公斤左右。3、尽管诊断糖尿病仅5年，但已有严重心脏并发症(心肌梗塞)，眼底并发症(眼底出血并已做过激光手术)。从你的病情来看，我基本上考虑你很可能属于糖尿病胰岛功能严重受损伤的患者，现在很可能处于胰岛功能严重衰竭阶段，不仅血糖波动大、难以控制，而且患有严重的糖尿病并发症，同时也可称之为“脆性糖尿病”。2型糖尿病发病规律一般为5年为一个阶段。第一个5年期:糖尿病人的血糖较容易控制，并发症较少或较轻。第二个5年期:糖尿病人血糖尚能控制，但并发症可能会相继出现，或已出现的并发症会进一步加重。第三个5年期:如果血糖控制不理想的话，病情会很可能比第二个5年期更严重，病人很可能因并发症致残致死。当然，我所说的是糖尿病发生发展的一般规律。实际上，2型糖尿病发生发展还有其特殊规律，如得以科学合理的早期防治，胰岛细胞得以较好的保护，即使病程长，血糖也可能得到很好的控制，并可阻止、延缓甚至避免并发症的发生发展。反之，如果治疗不科学，即使病程短，病人也可能因血糖过高或血糖波动大(即餐后2小时血糖是空腹血糖的2倍以上)，而造成胰岛细胞严重损伤，甚至衰竭，使血糖难以控制，另外也可因并发症而致残致死。你在患糖尿病第一个5年期内，不规则地口服一些并不能针对你具体病情的口服降糖药，你的主观愿望是想降低血糖，但不仅未起到降低血糖作用，还因高血糖毒性和不适当的口服降糖药造成肝肾功能和周身大小血管、微循环的损害。使用胰岛素是胰岛功能损害严重的2型糖尿病人的最好的、甚至有人认为从患者寿命和生活质量长远看来可能是唯一的选择。但值得指出的是，胰岛素是治疗糖尿病的重要武器之一，但不是治疗手段的全部。糖尿病人若不采取综合的、整体的、系统的个体化治疗，仅单纯依靠胰岛素也往往难以奏效。糖尿病人的基本病理特征是，由于糖尿病人的血糖升高，会因高血糖毒性及高渗性损害了机体组织细胞及全身大小血管及微血管，使人体新陈代谢内环境受到严重影响，甚至紊乱、失衡，从而导致并发症发生发展，甚至有的进入糖尿病难治阶段，即脆性糖尿病。

所谓的脆性糖尿病，又称不稳定性糖尿病，它具备日血糖波动大、病情不稳定、不易控制、容易发生酮症酸中毒及低血糖的特点，患者多消瘦和营养不良。脆性糖尿病诊断标准是:1、每日空腹血糖波动指数在2以上(即餐后2小时血糖为空腹血糖2倍以上);2、无规律的低血糖或对影响血糖升高、降低的因素过于敏感而产生的血糖过高或血糖过低;3、频繁出现尿酮体;4、胰岛素分泌绝对减少。对照上述标准，你很可能属于脆性糖尿病:你每日注射70单位胰岛素(诺和灵30R)，血糖仍然未得到有效控制，说明你的胰岛B细胞已处于严重损害甚至衰竭状态，可能体内已经没有或仅有极少残存的胰岛B细胞来缓冲和调节你体内的血糖变化，故每日血糖常无原因的波动很大而难以控制。脆性糖尿病临床中呈现三大特点:1)对胰岛素异常敏感，胰岛素剂量微小变化可引起血糖剧烈波动2)即使饮食量、运动量和胰岛素剂量稳定的状态下，病情也极不稳定，有时可因情绪变化而导致血糖突然升高甚至出现低血糖——高血糖——酮症酸中毒——反复变化的很难控制的复杂病情。3)脆性糖尿病人多数消瘦、营养不良、抵抗力下降，并发症发生发展程度非常严重，并发症与糖尿病互为因果，增加治疗难度。你几次住院，病情控制不理想，这与胰岛功能严重受损的特殊性有关。也就是说，糖尿病人如不能科学合理的系统的个体化治疗，胰岛B细胞受到严重损害，甚至衰竭，人体胰岛素分泌绝对不足，加之影响血糖波动的外界因素影响，脆性糖尿病就会因之而发生。

第二在治疗上你要采取科学、系统、个体化的治疗措施，实施保护胰岛细胞综合疗法。目的是不仅要将血糖平稳地控制，而且要避免因糖尿病并发症而致残致死。就你的病情，我提出如下意见:1)你要在糖尿病系统检测的基础上，再作72小时动态血糖监测，可为有效控制血糖波动提供科学的依据。动态血糖监测是一种新型持续的动态血糖监测系统，该系统每5分钟自动记录血糖值，全天记录288个血糖值，反映72小时内864个血糖值(其精确度远远超过每天测7次血糖的常规方法)，包括进餐、运动、用药等引起的血糖变化。医生可根据血糖变化的曲线，发现许多常规血糖监测所不能发现的问题，为患者制定“个体化”治疗方案提供科学依据。2)使用胰岛素泵注射胰岛素，可有效控制血糖波动过大。3)改善胰岛细胞微循环及全身组织微循环，不同程度的修复及改善因糖尿病高血糖毒性损伤的胰岛及全身组织的神经纤维，改善人体细胞代谢的内环境。4)采取科学的饮食和运动。5)要积极治疗并发症，避免并发症造成的危害。你现在的情况，并发症累及的器官多，且症状严重，且血糖波动大难以控制，尤其要警惕再次发生无痛性心肌梗塞。糖尿病患者并发无痛性心梗概率为30%-40%，并可因无痛心梗而猝死。无痛性心梗病因是糖尿病人心肌在高血糖毒性的影响下，心肌微循环和心肌的交感神经和迷走神经受损，使机体对心肌梗塞造成应有的痛觉不敏感，甚至无知觉，不能及时采取有效防治措施，如立即停止手边工作、休息，并立即口服或吸入扩冠药物等，故可使心肌梗塞面积迅速扩大，甚至发生室颤而死亡。

我院曾治疗这样一典型病例:

鲁××，女，40岁，口渴、乏力、多尿、消瘦6年，双下肢水肿一月入院治疗。患者6年前因“三多一少”诊为2型糖尿病，不规则服用多种降糖药治疗，血糖控制很差(空腹常在15-20mmol/L，餐后2小时常在25mmol/L左右)，后改用胰岛素治疗，血糖仍不能很好控制，出现双下肢水肿、麻木，且常出冷汗、头晕、心慌，夜间尤甚。检查:身高170cm，体重50kg(低于理想体重15kg)，属糖尿病消瘦型。尿糖+++;尿酮体+++;提示糖尿病酮症酸中毒。血钾3.29mmol/L，提示低钾血症;神经电生理提示周围神经病变;糖耐量试验:空腹血糖12.24mmol/L餐后2小时23.56mmol/L。糖化血红蛋白14.6%。胰岛素释放试验空腹小于5UIU/ml，提示胰岛功能衰竭。患者入院头5天内，空腹血糖最高26.8mmol/L，最低10mmol/L，患者被诊为“脆性糖尿病”。治疗上，采用我院以保护胰岛细胞为中心的综合个体化疗法。我们首先作72小时动态血糖监测，根据其血糖变化曲线，精确设定不同时间段的胰岛素剂量，同时予以改善全身和胰岛内微循环、促进受损伤的神经细胞恢复正常活性，并采取相关措施治疗并发症。患者在我院治疗四周，每日平均血糖由18mmol/L降至6.0mmol/L。胰岛素总量从92.5u降至29.2u，尿酮体消失，尿糖阴性，体重较前增加4kg(体重由入院前50kg，增加到54kg，且仍有继续增加的趋势)，且头晕、心慌、出冷汗等临床症状消失。脆性糖尿病即胰岛功能严重损伤的糖尿病人，也不是不可治疗、不可控制的，患者一定既要高度重视其病情的严重性和复杂性，同时也要有很强的治疗疾病的信心。只要经过科学、准确、系统的个体化治疗，脆性糖尿病人的胰岛细胞，尤其是病程较短的病人仍有可能得到不同程度修复，胰岛素受体的生物活性也有可能得到不同程度改善。很有可能使病情得到理想控制，享有高质量的生活。